景 娟

（阿克蘇職業(yè)技術(shù)學(xué)院，新疆 阿克蘇 843000）

非哺乳期乳腺炎（NPM）是一類病因尚未明確、罕見(jiàn)的、以中青年女性多見(jiàn)、發(fā)生在非哺乳期的非特異性良性疾病，主要分為三大類，以肉芽腫性乳腺炎（GLM）和漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM）最常見(jiàn)[1]。NPM初期的癥狀以紅腫熱痛為主，之后形成膿腫、破潰、瘺管和竇道，病情復(fù)雜多變，傷口經(jīng)久不愈，嚴(yán)重破壞乳房腺體和外形；疾病遷延不愈，復(fù)發(fā)率高，有些病人不堪忍受病痛折磨，最終切除雙側(cè)乳房，但即使如此，仍可能復(fù)發(fā)，不僅使病人的身心遭受重創(chuàng)，甚至?xí)绊懖∪说纳钯|(zhì)量[2-3]。如何能更真實(shí)感受病人的心路歷程和情感經(jīng)歷，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，傾聽(tīng)病人敘事是必由之徑[4]。敘事護(hù)理[4]是護(hù)理人員通過(guò)傾聽(tīng)、吸收、回應(yīng)、體驗(yàn)、體察病人的故事、對(duì)治療和護(hù)理的期望與需求，幫助其重建健康的生活方式，發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，從而實(shí)施護(hù)理干預(yù)的臨床實(shí)踐。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)敘事護(hù)理能幫助乳腺癌病人宣泄不良情緒，提高生活質(zhì)量[5]，但在NPM病人中的應(yīng)用極少。乳腺癌和NPM不但破壞乳腺外形，還使病人身心受創(chuàng)，故本研究對(duì)NPM病人采取敘事護(hù)理的干預(yù)方法，尋求對(duì)病人生活質(zhì)量的影響，以期改善NPM病人的焦慮、抑郁狀態(tài)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年8月在本院就診的48例非哺乳期乳腺炎病人，按就診順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲的非哺乳期婦女；（2）病理學(xué)診斷為GLM、PCM其中一種類型，進(jìn)行病灶切除術(shù)；（3）神志清楚，能有效進(jìn)行護(hù)患溝通；（4）病人對(duì)敘事護(hù)理知情同意，自愿參加。兩組病人在年齡、學(xué)歷、手術(shù)方式、病理類型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 對(duì)照組 給予乳腺外科常規(guī)護(hù)理，主要包括入院和疾病知識(shí)宣教等[6]，主要宣傳NPM的病因、好發(fā)人群、典型臨床表現(xiàn)、診療進(jìn)展等疾病知識(shí)，給予病人入院檢查、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理，并給予術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，特別是手術(shù)切口等方面的健康宣教，給病人發(fā)放專業(yè)制作的宣教手冊(cè)，還包括出院宣教和定期門診復(fù)查，護(hù)士不主動(dòng)隨訪，只接受微信、電話等各種咨詢。

1.2.2 觀察組 給予敘事護(hù)理干預(yù)，分別選在圍手術(shù)期、出院后每個(gè)月跟進(jìn)并持續(xù)3個(gè)月。收集敘事素材時(shí)盡量讓病人訴說(shuō)一件完整的與疾病相關(guān)的事件或心路歷程，描述自己的感受，徹底發(fā)泄情緒，使其身心得到最大程度的宣泄[5]。

（1）成立敘事護(hù)理干預(yù)小組。敘事護(hù)理干預(yù)小組由有豐富執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的心理學(xué)專家和經(jīng)過(guò)至少一個(gè)月敘事護(hù)理理論與技能培訓(xùn)的主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)理教師組成，確保小組成員能熟悉并掌握敘事護(hù)理的定義、實(shí)施步驟、方式、具體形式、臨床意義等，保證敘事護(hù)理能有效開(kāi)展。干預(yù)小組需保證為每位病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)至少4次，并連續(xù)追蹤。每次溝通時(shí)間為15～20 min，并根據(jù)實(shí)際狀況適當(dāng)調(diào)整，須有書(shū)面文字記錄。

（2）建立良好的咨詢、回訪關(guān)系。病人入院24 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行初次護(hù)理評(píng)估，并建立敘事護(hù)理干預(yù)檔案，內(nèi)容包括病人的一般情況、受教育程度、家庭社會(huì)支持力度等。護(hù)士與病人保持“1+1”訪談模式，并根據(jù)其氣質(zhì)類型、性格特質(zhì)，為后續(xù)實(shí)施的個(gè)性化敘事護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

（3）創(chuàng)建NPM微信群。NPM微信群由1名護(hù)士、1名護(hù)理教師、1名資深義工（病友）擔(dān)任群主。負(fù)責(zé)早間播報(bào)、維護(hù)微信平臺(tái)、收集及記錄病人的資料，并對(duì)資料進(jìn)行整理分析。周六至周日早8：30開(kāi)播“早安姐妹”，選取典型的GLM和應(yīng)用PVM方案治療的案例進(jìn)行分享，主要分享病因、好發(fā)人群、診療進(jìn)展等知識(shí)，以照片、散文、微視頻等多種形式的敘事方法讓病人充分釋放內(nèi)心[7]。

（4）引導(dǎo)敘事，外化問(wèn)題。護(hù)士就病人突出的負(fù)面情緒引導(dǎo)病人敘事[8]，引導(dǎo)其訴說(shuō)患病以來(lái)的心路歷程，讓病人盡情說(shuō)出對(duì)術(shù)后乳房外形、懷孕和預(yù)后的擔(dān)憂等。對(duì)病人展開(kāi)移情式傾聽(tīng)，徹底發(fā)泄情緒。使用肢體或眼神引導(dǎo)其傾訴，站在他們的角度，理解他們的疾痛，產(chǎn)生情感上的共鳴。在微信群中讓已經(jīng)痊愈的病友現(xiàn)身說(shuō)法，幫助病人建立信心，給予病人心理和社會(huì)支持；講述愛(ài)人對(duì)自己術(shù)后乳腺外形破壞的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)給予幫助及支持的人和事；說(shuō)出或?qū)懗鱿雽?duì)親朋好友所說(shuō)的話，鼓勵(lì)病人寫出心路歷程[9]，護(hù)士在傾聽(tīng)中感受病人的心理和情感。

（5）敘事編輯，主題干預(yù)。讓病人選擇信得過(guò)的護(hù)士進(jìn)行訪談，挖掘正能量的敘事，找到并強(qiáng)化積極、消極事件中的積極因素[8]。如“在治療中哪些人給了你支持和幫助？”“你在治療中有沒(méi)有印象深刻、特別堅(jiān)強(qiáng)勇敢的同伴？”等，這些閃光點(diǎn)可以幫助病人重新構(gòu)建對(duì)原有敘事的認(rèn)識(shí)，關(guān)注自我的改變，挖掘自身的潛能，改變其原有的態(tài)度，幫助病人積極面對(duì)疾病、樹(shù)立信心，相信自己能夠盡早康復(fù)。

（6）微信平臺(tái)授課。結(jié)合NPM病人在疾病不同階段出現(xiàn)的共性問(wèn)題，有針對(duì)性地授課。第1個(gè)月每周進(jìn)行一次微信平臺(tái)授課，第一階段主要邀請(qǐng)主治醫(yī)生與病人進(jìn)行充分溝通，對(duì)病情進(jìn)行必要解釋，說(shuō)服病人盡早檢查、手術(shù)，明確診斷，護(hù)士進(jìn)行健康知識(shí)宣教；第二階段圍繞術(shù)后PSD管道的護(hù)理、拔管后10天內(nèi)換藥時(shí)對(duì)疼痛的恐懼感，進(jìn)行著裝指導(dǎo)、轉(zhuǎn)移注意力的訓(xùn)練，護(hù)士或者信得過(guò)的病友陪伴在身旁。在疾病好轉(zhuǎn)期，病人會(huì)因傷口愈合慢、周期長(zhǎng)、擔(dān)心復(fù)發(fā)、對(duì)治療缺乏信心而出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒[6]。邀請(qǐng)醫(yī)生與病人進(jìn)行深層次視頻溝通交流，同時(shí)讓治愈的病友現(xiàn)身說(shuō)法來(lái)分享生活經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 出院滿意度

兩組病人在干預(yù)出院后，分別從非常滿意、較滿意、滿意、不滿意4個(gè)方面采用自制的出院滿意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組NPM病人出院滿意度比較[n（%）]

2.2 負(fù)性情緒評(píng)估

采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)[10]兩組病人在干預(yù)前后的不良情緒，得分高低跟焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組NPM病人干預(yù)前后負(fù)性情緒比較（±s，分）

表2 兩組NPM病人干預(yù)前后負(fù)性情緒比較（±s，分）

組別SAS評(píng)分干預(yù)前觀察組對(duì)照組tP 53.62±6.22 52.36±5.21 0.983 0.310干預(yù)后43.05±5.67 50.12±4.76-3.013 0.000 SDS評(píng)分干預(yù)前59.54±9.02 58.86±8.73 0.521 0.436干預(yù)后49.35±5.52 54.34±5.84-4.258 0.000

2.3 睡眠狀態(tài)評(píng)估

采用匹茲堡睡眠指數(shù)（PSQI）量表[11]對(duì)兩組病人進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)，量表由7個(gè)部分18個(gè)自評(píng)條目組成，得分高低與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組NPM病人干預(yù)前后PSQI得分比較（±s，分）

表3 兩組NPM病人干預(yù)前后PSQI得分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組P干預(yù)前11.21±2.30 11.65±2.53＞0.05干預(yù)后7.08±3.32 9.37±2.88＜0.05

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，SAS、SDS、PSQI以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；住院滿意度用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 敘事護(hù)理干預(yù)能緩解病人焦慮、抑郁的不良情緒[6]

NPM的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床缺乏有效的治療方法，因此病程冗長(zhǎng)、常反復(fù)發(fā)作、治愈率較低[12]。病人心理負(fù)擔(dān)較重，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[13]。干預(yù)前兩組病人的焦慮、抑郁得分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究在圍手術(shù)期、出院后持續(xù)3個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，觀察組的焦慮、抑郁情緒得到了不同程度的緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與胡瓊菊、李爽、王琳、梁首勤等[7-8，10，14]的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)健康教育說(shuō)教式的形式不符合以人為本、尊重生命的現(xiàn)代護(hù)理理念，而以病人為主體，護(hù)理人員作為傾聽(tīng)者、協(xié)調(diào)者的敘事護(hù)理[8]，結(jié)合病人的生活環(huán)境、經(jīng)歷、知識(shí)素養(yǎng)、社會(huì)背景等個(gè)體差異性，并借助護(hù)患、醫(yī)患、患患多維交互性溝通[15]，逐步引導(dǎo)病人在深入解剖情感、解構(gòu)不良情緒的基礎(chǔ)上，傾訴心中不快，及時(shí)消除不必要的擔(dān)心，從而轉(zhuǎn)移清除“垃圾情緒”[4]，改善焦慮、抑郁的心理狀態(tài)。

3.2 基于同伴互助的敘事護(hù)理可改善病人的睡眠質(zhì)量[10]

非哺乳期乳腺炎屬于自身免疫性疾病，焦慮、抑郁會(huì)影響病人的睡眠和食欲，術(shù)后換藥尤其在術(shù)后2周內(nèi)清除腐壞組織時(shí)會(huì)有難以忍受的疼痛，也會(huì)引起入睡困難，甚至失眠，使病人的免疫力進(jìn)一步下降，不利于疾病的恢復(fù)[6]。胡瓊菊等[7]對(duì)55名血液透析病人進(jìn)行不間斷的敘事護(hù)理干預(yù)，能顯著改善病人睡眠質(zhì)量。本研究在敘事護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，讓資深義工（病友）通過(guò)微信分享來(lái)堅(jiān)定病人的生活信念；換藥時(shí)護(hù)士、家人、病友陪伴在身旁，給予支持與鼓勵(lì)，建立起醫(yī)患、護(hù)患、患患的情感同盟。干預(yù)后觀察組的睡眠得分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 敘事護(hù)理干預(yù)可提高病人的出院滿意度

漿細(xì)胞性乳腺炎病人病程長(zhǎng)、治療效果不佳、病情反復(fù)[15]，容易對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不滿情緒，有些病人還可能產(chǎn)生憤怒和敵意[16]。敘事護(hù)理是護(hù)患聯(lián)系的紐帶[17]，要求護(hù)士認(rèn)真傾聽(tīng)、適當(dāng)回應(yīng)病人的故事，當(dāng)病人感覺(jué)被理解，便會(huì)產(chǎn)生深深的滿足感，從而促進(jìn)護(hù)患情感同盟的建立[4]。Smith Battle等[18]研究認(rèn)為，敘事護(hù)理能使護(hù)士和病人建立積極合作的護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理干預(yù)效率及病人滿意度，深化護(hù)理內(nèi)涵。趙小梅等[6]對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎進(jìn)行了至少3次深入細(xì)致的訪談，這樣可縮短病程、改善護(hù)患關(guān)系、提高病人的護(hù)理滿意度。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果與高晉紅[16]、黃崢等[19]的研究結(jié)果一致。

總之，通過(guò)敘事護(hù)理干預(yù)，有助于宣泄非哺乳期乳腺炎病人因治療周期長(zhǎng)、病情反復(fù)、乳腺外形變化等導(dǎo)致的不良情緒[20]，能幫助其重拾生活信心，提高生活質(zhì)量，為非哺乳期乳腺炎病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供了一定的經(jīng)驗(yàn)借鑒。