廖遠泉

作者單位：242500 安徽宣城，安徽省涇縣醫(yī)院檢驗科

2019 年底，湖北武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎，后證實是由新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染導(dǎo)致［1］。2019-nCoV可經(jīng)呼吸道飛沫、密切接觸傳播，目前已知的傳染源主要是2019-nCoV 感染患者和病毒攜帶者［2-3］。臨床實驗室診斷新冠肺炎主要采用核酸檢測技術(shù)，但該方法成本較高，有一定局限性，所以研究和探討新的診斷檢測方法十分必要。

本文參考日本國際醫(yī)療福祉大學(xué)熱海醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)部谷直人教授的原著《抗原檢出用迅速キットの有用性と使用上の留意點》［4］進行全文編譯，希望能夠借他山之石為“抗疫”工作者和臨床實驗室檢驗醫(yī)師提供參考資訊和科研思路。亦希望檢驗醫(yī)學(xué)不斷地創(chuàng)新，可以為臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及2019-nCoV 的快速實驗診斷插上翅膀［5-6］。

1 感染性疾病實驗診斷的實用技術(shù)—免疫層析試驗

近年來，在臨床檢查手段多樣化的趨勢下，即時檢驗（point-of-care-testing，POCT）備受關(guān)注。POCT 是在患者身旁，醫(yī)護工作者應(yīng)用便攜式儀器和診斷試劑實施的臨床檢測，其最大的優(yōu)點是可在臨床現(xiàn)場快速獲得檢測結(jié)果報告，從而可以縮短決定治療方案的時間，并根據(jù)POCT 的檢測結(jié)果快速采取治療措施。單純尋求臨床現(xiàn)場緊急檢查的時代已經(jīng)過去，感染性疾病的快速診斷和在家檢查等亦擴展為臨床醫(yī)學(xué)檢驗的一個分支范疇。

作為可應(yīng)用于“門診診療”或“常規(guī)設(shè)施”概念納入快速診斷技術(shù)的理想條件是：① 判定檢測結(jié)果所需時間短（數(shù)十分鐘之內(nèi)）；② 實驗操作簡便；③ 不需要特殊的儀器設(shè)備；④ 可用肉眼判定實驗結(jié)果；⑤ 標(biāo)本采集容易；⑥ 檢測前樣本不需要預(yù)處理；⑦ 敏感度及特異度符合試驗要求。

就POCT 而言，抗原抗體反應(yīng)所采用的免疫層析試劑盒檢測基本可以滿足上述要求。該方法在初級衛(wèi)生保健等實地醫(yī)療現(xiàn)場能夠直接獲得必要的診療相關(guān)檢測數(shù)據(jù)，是在診所或醫(yī)生辦公室可以利用的有效工具。目前，免疫層析技術(shù)的應(yīng)用已進入臨床檢驗領(lǐng)域并擴展到感染性疾病、心肌標(biāo)志物、激素、腫瘤標(biāo)志物、藥物濃度、過敏等的臨床檢測。

免疫層析試劑盒在感染性疾病快速診斷中的應(yīng)用見表1。感染性疾病快速診斷試劑盒對于感染性疾病的診斷結(jié)果可能出現(xiàn)無法明確解讀的情況。但也有可能作為明確診斷典型病例十分有用的信息。在“門診診療”乃至“平時的常規(guī)診療”中發(fā)揮了重要作用。

表1 免疫層析試劑盒在感染性疾病快速診斷中的應(yīng)用

2 感染性疾病快速診斷試劑盒的臨床實用性

2.1 感染性疾病的臨床快速檢測 引起感染性疾病的病原體在初診階段就必須予以明確診斷。因此，在診療時間內(nèi)病原微生物檢查的快速檢測結(jié)果對于感染性疾病的初期治療十分重要。為適應(yīng)這一需求，感染性疾病快速診斷試劑盒的開發(fā)和研制成果頗豐。

POCT 中感染性疾病快速診斷試劑盒檢測所需時間或等候檢測時間（turn around time，TAT）與感染性疾病病原體細菌學(xué)培養(yǎng)所需的時間相比明顯縮短，并且其檢驗結(jié)果可以直接應(yīng)用于臨床治療。病原體抗原的檢出時間可縮短至數(shù)十分鐘以內(nèi)，實用性較強。快速診斷試劑盒的代表是應(yīng)用抗原抗體反應(yīng)-免疫層析試驗的臨床檢驗方法。目前，感染性疾病快速診斷的相關(guān)試劑盒已被開發(fā)并應(yīng)用于臨床現(xiàn)場的檢查，如對流行性感冒（流感）的檢測試劑盒已開始應(yīng)用，其他如社區(qū)獲得性肺炎、小兒感染性疾病、性傳播疾?。╯exually transmitted disease，STD）等的快速診斷試劑盒也在日本的城市醫(yī)藥商場有售。

2.2 感染性疾病快速診斷試劑盒的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.2.1 流感 流感等傳染性強的感染性疾病應(yīng)該迅速獲得檢測結(jié)果，以制定早期防止其傳播的策略。為預(yù)防流感的流行，防患于未然，也強調(diào)了實驗檢測的快速性。流感快速診斷試劑盒可以檢測出流感病毒的A、B 型，操作時只需滴下試劑，大約10～15 min 即可得到檢測結(jié)果，而且可依據(jù)顯色帶上的著色情況判讀結(jié)果，方法簡便，其實用性也獲得很高的評價。流感的快速診斷決定了抗流感病毒藥物的處方，有利于流感的治療。目前在日本已有多種流感病毒快速診斷試劑盒出售，但在流感流行前期試劑盒需求量的急增往往導(dǎo)致庫存短缺，一時難以獲得。應(yīng)用免疫層析試驗檢測流感病毒抗原，不僅在公立醫(yī)院，私人診所也已頻繁使用。

2.2.2 小兒感染性疾病 感染性疾病快速診斷試劑盒的優(yōu)點在于操作簡便、快捷，并可即時報告檢測結(jié)果，而快速診斷試劑盒所需檢測時間較病原體的細菌學(xué)培養(yǎng)明顯縮短，且檢測結(jié)果可以直接應(yīng)用于疾病診療。

根據(jù)A 群溶血性鏈球菌感染的病變程度來確定其治療方法，咽炎及發(fā)熱等癥狀應(yīng)用青霉素類或頭孢類抗菌藥物治療。通過快速診斷試劑盒檢測結(jié)果顯示陽性即可診斷A 群溶血性鏈球菌感染，不必進行咽部分泌物的細菌培養(yǎng)。

輪狀病毒感染所致胃腸炎的主要癥狀是腹瀉，呈灰白色的水樣便，伴嘔吐，在小兒病毒性胃腸炎中很容易進展為重癥，給予抗菌藥物后反而有可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁赃w延性腹瀉，因此有必要與細菌性胃腸炎進行鑒別診斷。除去快速診斷試劑盒以外，在日常診療中尚無病毒檢驗方法可用。

腺病毒感染的臨床癥狀多表現(xiàn)為約40 ℃的高熱，持續(xù)4～5 d，鑒于患兒白細胞計數(shù)及C-反應(yīng)蛋白水平常見升高，易與重癥細菌感染性疾病混淆而被誤診。如果應(yīng)用快速診斷試劑盒檢測就容易予以鑒別診斷。因為不是應(yīng)用抗病毒藥物治療而是采用對癥療法，應(yīng)用快速診斷試劑盒檢測明確為腺病毒感染的臨床診斷能夠提示預(yù)后，這樣也就緩解了患兒監(jiān)護人的不安情緒。

病毒的分離培養(yǎng)等經(jīng)典檢驗方法所需時間長，所以快速診斷試劑盒作為小兒感染性疾病實驗診斷的一個分支在門診的應(yīng)用已經(jīng)明顯增加。而且，根據(jù)快速診斷試劑盒檢測結(jié)果也可以向患兒的監(jiān)護人說明患兒是否需住院接受治療。

2.2.3 社區(qū)獲得性肺炎 革蘭氏染色是快速檢驗診斷技術(shù)之一，但其操作過程繁雜，檢驗結(jié)果的解釋也較為困難。快速診斷試劑盒鑒定病原菌不取決于操作者的技能，然而革蘭氏染色、細菌分離培養(yǎng)等檢驗技術(shù)則有一定操作規(guī)程。

肺炎鏈球菌是細菌性肺炎最常見的病原菌，作為社區(qū)獲得性肺炎的病原菌檢出率很高。社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病初期其病原體的一部分即可從尿液中被排出，快速診斷試劑盒約15 min 即可檢測出尿液中的肺炎鏈球菌抗原。而且細菌培養(yǎng)未能分離到病原菌的病例亦可應(yīng)用快速診斷試劑盒檢測出肺炎鏈球菌感染。

軍團菌肺炎具有高致死率，所以早期診斷十分重要。應(yīng)用快速診斷試劑盒早期診斷軍團菌感染的實用性很高，僅約15 min 即可檢測出尿液中的軍團菌抗原。

通過細菌學(xué)培養(yǎng)和鑒定可以明確診斷支原體感染所致的支原體肺炎，但因為支原體的細菌學(xué)檢查通常需要1 周以上時間，臨床很少進行這項檢查。一般的支原體抗體效價檢測使用血清學(xué)診斷，而快速診斷試劑盒比血清抗體法檢測所需時間短（約10 min），且檢測的敏感度較好?；诳焖贆z測結(jié)果給予恰當(dāng)?shù)闹委熆梢愿纳浦匕Y肺炎和膿毒癥患者的預(yù)后，所以應(yīng)強調(diào)臨床檢查的快速性。

2.2.4 STD 在日本，很多醫(yī)院采取業(yè)務(wù)外包形式進行聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）等基因檢測診斷。因此，需要等待一段時間才能獲得檢測結(jié)果。很多醫(yī)師往往在患者初診時僅根據(jù)臨床癥狀就給予基本的抗菌藥物處方。尤其當(dāng)STD 患者就診時，即使抗菌藥物的療效并不十分顯著，患者也主觀認(rèn)為癥狀有所減輕，因此再次就診的可能性較低。臨床使用快速診斷試劑盒進行檢測，從初診時即可明確診斷并給予治療，避免了僅依據(jù)臨床癥狀就給予抗菌藥物治療，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3 免疫層析快速診斷試劑盒臨床使用時的注意事項

3.1 試劑盒臨床檢測的操作 大部分免疫層析試劑盒（包括檢測必需的器具以及試藥等全部備用品）均為一次性使用，而且采樣器具（棉棒等）、樣本前處理液、樣本的滴液儀器、檢測試劑等構(gòu)成品均應(yīng)包裝在一起。即使同一檢查項目的試劑盒，如果生產(chǎn)廠商不同也不可共用（或混用）。另外，檢驗標(biāo)本的種類和采集方法也對試劑盒的檢測結(jié)果具有很大的影響，因此，需要熟練、正確地掌握檢驗標(biāo)本的采集技術(shù)才能獲得可信度大的檢測結(jié)果。

免疫層析快速診斷試劑盒在使用時應(yīng)注意，必須準(zhǔn)確掌握檢測的反應(yīng)時間。一般情況下，免疫層析試驗由于反應(yīng)停止或中斷無法進行操作，未完成免疫反應(yīng)（或變化）而單方面從層析的構(gòu)像譜來判讀這一時間段的檢測結(jié)果是欠準(zhǔn)確的。因為，免疫層析試驗快速診斷試劑盒檢測結(jié)果記錄的主要是結(jié)果不再變化時所顯示的最長時間段。在這種情況下，未在規(guī)定的檢測時間段內(nèi)出現(xiàn)的陽性層析構(gòu)像譜的可信度較低。因此，嚴(yán)格遵照免疫層析的規(guī)定反應(yīng)時間是快速診斷試劑盒性能評價的重要指標(biāo)。為確保免疫層析快速診斷試劑盒質(zhì)量的可靠性，必須嚴(yán)格遵守檢測結(jié)果的判讀時間。

3.2 試劑盒臨床檢測的敏感度及特異度 抗原檢測試劑盒敏感度的問題，從現(xiàn)在已售的流感檢測試劑盒開始上市就備受關(guān)注。雖然不能說與PCR 檢測技術(shù)的敏感度并列（或相近），以輔助臨床診斷為目的，其檢測的敏感度已經(jīng)有了較大的提升，但“交叉污染”仍是值得關(guān)注的問題。為防止“交叉污染”，應(yīng)認(rèn)真進行檢測樣本的處理。此外，考慮到有利于臨床檢查，一般認(rèn)為免疫層析試驗檢測設(shè)定的敏感度范圍，即臨床應(yīng)用上陽性與陰性的臨界點，應(yīng)該恰當(dāng)實用。

免疫層析快速診斷試劑盒的特異度，與所使用的抗體性質(zhì)以及有效除去來源于檢體樣本中的非特異性反應(yīng)物質(zhì)密切相關(guān)?，F(xiàn)在市售的檢測試劑制品已被疊加了相關(guān)功能，在實用性方面達到較高水平。但是，因為檢體標(biāo)本存在差別，所以非特異性反應(yīng)物質(zhì)的影響是否能夠被完全排除仍有待進一步探討，必須予以注意。

此外，細菌抗原檢測試劑盒因為存在微生物共同抗原的影響，在檢測中與抗體的交叉反應(yīng)問題亦應(yīng)受到重視。

4 總結(jié)與展望

感染性疾病病原體的檢驗方法大體可區(qū)分為病原體的培養(yǎng)與鑒定、血清學(xué)診斷、基因擴增、抗原檢測等4 類（表2）。其中病原體的培養(yǎng)與鑒定、血清學(xué)診斷不適合感染性疾病的快速診斷；PCR 檢測代表了基因擴增技術(shù)，但需要一定的時間；另一方面，關(guān)于病原體抗原的檢測，所需時間縮短至數(shù)十分鐘以內(nèi)的檢測方法被認(rèn)為是適用的。作為感染性疾病診療中實驗診斷的另一分支，免疫層析快速診斷試劑盒已經(jīng)開發(fā)并應(yīng)用于POCT。

表2 感染性疾病病原體檢驗方法的種類及特點

綜上所述，免疫層析快速診斷試劑盒可用于感染性疾病的臨床輔助快速診斷，其檢測質(zhì)量和性能受操作和使用方法影響。該方法操作簡單，雖然相比可大量應(yīng)用、價廉的液體試劑檢測成本較高，但其具有的利用價值彌補了該缺點。未來針對感染性疾病的快速診斷試劑盒應(yīng)用范圍將更加廣泛，與多種微生物相對應(yīng)的快速診斷試劑盒有望面世，能夠量化分析的快速診斷試劑盒也可能會逐漸出現(xiàn)。但應(yīng)注意，感染性疾病的快速診斷試劑盒為輔助診斷方法，必須根據(jù)臨床癥狀，綜合考慮進行疾病的臨床診斷。

志謝：本文主要參考日本國際醫(yī)療福祉大學(xué)熱海醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)部谷直人教授的原著《抗原檢出用迅速キットの有用性と使用上の留意點》編譯，謹(jǐn)致謝忱。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突