汪黎明，張 余，唐 林

（重慶市第五人民醫(yī)院，重慶 400062）

血液透析是晚期腎臟病患者最有效的治療方式，也是維持患者生存的重要手段。動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）狹窄的患者，內(nèi)瘺通暢率降低，導致透析流量不足，這將直接影響到患者血液透析質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月～2019年2月重慶市第五人民醫(yī)院收治的11例AVF功能不良患者資料，共行12次PTA治療，其中1例為首次PTA術后4月因內(nèi)膜增生導致內(nèi)瘺再狹窄行第二次PTA治療。彩超檢查提示所有患者均為內(nèi)膜增生伴血栓形成致管腔不同程度狹窄，5例患者因狹窄部位血栓形成致管腔閉塞。11例患者中男性6例，女性5例，年齡40～74歲；其中2例患者臨床及超聲檢查評估提示內(nèi)瘺成熟不良。

1.2 方法

采用M9便攜式彩色超聲診斷儀進行術前評估及術中引導。局麻后在超聲引導下行前臂或上臂段頭靜脈逆行穿刺，穿刺點距狹窄部位6 cm以上。穿刺成功后置入6F導管鞘，常規(guī)給予肝素3000單位后引入超滑導絲，超聲監(jiān)控下通過狹窄段。若導絲無法通過狹窄段，可在導絲引導下使用單彎導管支撐通過狹窄部位。然后將導絲頭端置于狹窄部位遠端，根據(jù)AVF狹窄部位兩端正常管腔內(nèi)徑測值（一般選擇大于兩端正常管徑1 mm球囊導管），交換引入合適球囊導管，在彩超監(jiān)視下將球囊送至狹窄部位。外接壓力泵緩慢加壓擴張球囊，直至狹窄段球囊切跡“束腰征”消失，繼續(xù)保持擴張時間為20～30秒。釋放壓力后觀察，若狹窄段管腔擴張不良，視情況可反復多次（一般2～3次）對狹窄段再次擴張，直至狹窄消失、血流通暢。術畢拔出導管鞘，確保震顫、搏動良好情況下，使用透析止血帶稍加壓包扎30分鐘，術后常規(guī)使用低分子肝素4100單位Q12h皮下注射抗凝治療3～5天。術后1～3 d復查超聲評估PTA療效[1]。

1.3 療效判斷標準

對比手術前后內(nèi)瘺處震顫、雜音改變情況，記錄術后透析開始時間及流量，復查彩超觀察官腔及血流通過情況。以震顫、雜音恢復，彩超提示管腔內(nèi)徑較前增大，血流通過良好，并達到透析所需流量作為臨床成功的判斷標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進行描述，比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床癥狀體征對比

12例次PTA手術中，術前內(nèi)瘺處震顫、雜音減弱7例，消失5例；術后均較前增強。

2.2 彩超檢查對比

12例次PTA手術中，術前彩超檢查提示管腔不同程度狹窄7例，血栓形成導致閉塞5例；術后1～3天復查彩超提示：11例管腔內(nèi)血流充盈良好，未見明顯血栓；1例少許附壁血栓，術后使用尿激酶溶栓治療3天，復查彩超未見明顯血栓。所有患者PTA后AVF狹窄部位均較前增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.002），見表1。

表1 PTA手術前后AVF狹窄部位內(nèi)徑比較

2.3 透析情況

12例次PTA手術中，7例在術后24小時內(nèi)經(jīng)內(nèi)瘺正常透析，3例在術后1周內(nèi)經(jīng)內(nèi)瘺正常透析，2例AVF成熟不良患者在PTA術后3個月內(nèi)經(jīng)內(nèi)瘺正常透析。

術后12例次PTA手術患者經(jīng)AVF透析血流量均較前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.002），見表2。

表2 PTA手術前后經(jīng)AVF透析血流量比較

3 討 論

經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術是在影像設備引導下經(jīng)皮穿刺，視患者病變血管情況行球囊擴張或支架植入，部分輔以置管溶栓術、機械性血栓清除術等。因其手術風險低及可重復性，在臨床應用中具有很大的優(yōu)勢。文獻報道顯示介入治療急性動靜脈內(nèi)瘺狹窄的成功率可達到90%以上，同時PTA因其安全性和有效性，近年來已成為一線治療方案[2]。

既往介入治療AVF狹窄/閉塞主要是在DSA引導下進行，但DSA存在電離輻射，對患者及醫(yī)護人員都會產(chǎn)生一定的損害。由于AVF位置表淺，超聲設備能清晰顯示血管情況，這為超聲引導下介入治療提供了新的選擇。在本組行PTA治療的所有12例次手術中，均取得了理想的療效，有效率達100%。所有患者均使用彩超實時監(jiān)測患者內(nèi)瘺吻合口及兩端的血管內(nèi)徑、管壁厚度、血流速度及方向等情況。同時也可清晰的顯示出管腔及部分靜脈瓣膜，追蹤導絲導管通過情況，有效的減少對患者血管壁及瓣膜的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。由于術后受血管回縮、內(nèi)膜增生及炎性刺激等影響，在血管重建后，AVF瘺口或靜脈流出道仍會再次出現(xiàn)狹窄/閉塞。Bountouris等[4]使用PTA方式治療AVF狹窄隨訪發(fā)現(xiàn)，PTA治療AVF狹窄術后6個月開放率達61%，針對再狹窄發(fā)生患者行再次PTA術后6個月，AVF開放率高達89%。多項研究表明應用切割球囊、藥物洗脫球囊以及新型VascuTrakTM球囊在治療AVF狹窄/閉塞上可取得較好的近中期通暢率，可以在一定程度上減少介入干預治療頻次，具有臨床推廣應用價值。

總之，反復穿刺及局部血管內(nèi)膜增生將在透析病人的病程中不斷反復發(fā)生，那么針對AVF狹窄/閉塞的治療就需要反復進行。我國透析病人數(shù)量巨大，更多患者需要在基層醫(yī)院進行日常透析治療。透析患者在出現(xiàn)AVF狹窄時如能就近就醫(yī)，及時再通內(nèi)瘺血管，有助于減少中心靜脈置管率并降低醫(yī)療費用。相對于DSA引導下PTA手術，超聲引導下PTA手術不需要昂貴的DSA設備及較高技術準入要求，也沒有電離輻射損傷，相關操作人員經(jīng)短期培訓后均較容易上手，在基層醫(yī)院有很大的推廣意義。