關(guān)鍵詞 彌漫性心肌炎 急死 醫(yī)療損害

作者簡介：施祥斌，南京康寧司法鑒定中心，法醫(yī)，研究方向：法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床。

中圖分類號：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.05.266

一、案例

（一）簡要案情

2019年7月28日圣某先后因急性咽炎、支氣管感染在某醫(yī)院門診診療;8月9日圣某復(fù)診，經(jīng)影像學(xué)檢查后于當(dāng)日收住入院行相關(guān)診療;8月15日行胃鏡檢查后病情變化加重，經(jīng)對癥處理仍未改善并持續(xù)性惡化，后經(jīng)治療無效于8月15日17時23分宣布臨床死亡?，F(xiàn)為明確其死亡原因，委托本司法中心對其進行鑒定。

（二）病史摘要

2019年7月28日圣某因急性咽炎、支氣管感染在醫(yī)院門診抗炎輸液5天;8月9日復(fù)診檢查見其雙側(cè)扁桃體紅腫，咽部充血，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕性啰音，胸部CT示左側(cè)肺炎，于當(dāng)日收住入院。8月14日晨起圣某無明顯誘因下出現(xiàn)劍突附近隱痛，早餐后加劇，期間嘔吐少許胃內(nèi)容物，急性病容，聽診兩肺呼吸音清，心律齊，腹軟，劍突下壓痛（保喙囟災(zāi)⒋恚ツ車比障攣繚俅緯魷指雇捶錘矗從信煌賂?；蛿佺U普騁海枰韻喙卣锪疲？月15日上午晨訴仍有上腹部隱痛，行胃鏡檢查步行回病房，10：55訴胸悶明顯，予相關(guān)處理后其胸悶仍漸加重，出現(xiàn)指氧下降最低60%左右，肺部聽診雙肺濕啰音增多，心率增快，心電圖：極度心動過速。病情持續(xù)惡化經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入ICU;8月15日15時突發(fā)心率下降至53bpm，經(jīng)積極搶救治療后生命體征未能恢復(fù)，17時23分宣布臨床死亡。

（三）法醫(yī)學(xué)檢驗

尸表檢驗見其發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，頸部及四肢靜脈網(wǎng)形成，右側(cè)鎖骨區(qū)一針刺創(chuàng)，左手諸指甲床紫紺明顯。解剖檢驗見其雙肺呈暗紅色改變，局部黑紅;雙側(cè)胸腔有少許淡紅色血性液體;心包腔少量淡紅色液體，心臟局部色暗。

1.主要組織器官檢驗：腦重1482g，大小19cm3.5cm10.5cm。腦回寬平，腦溝變淺，雙側(cè)海馬鉤回處見壓跡，腦組織未見明顯異常。心臟：重368.6g;大小10cm3cmcm，心臟外觀體積稍大，心臟內(nèi)、外膜光滑，心腔無異常擴張，房、室間隔無缺損;心肌切面呈灰棕色，右心室脂肪浸潤，至心肌間;心肌厚度：左、右心房壁均為0.2cm，左心室壁1～1.4cm，右心室壁0.6cm。各瓣膜光滑菲薄、無破損、未見贅生物。瓣環(huán)周徑分別為：三尖瓣13cm，肺動脈瓣7.8cm，二尖瓣10cm，主動脈瓣7cm。冠狀動脈分別開口于左、右竇竇邊，冠脈各支管壁、管腔未見明顯異常。主動脈內(nèi)膜光滑。肺：左肺重810g，大小25cm6cm.5cm;右肺重804.5g，大小25cm7cmcm。兩肺表面光滑，左肺質(zhì)地實、韌，近肺門有一處小的色暗紅類圓形改變;右肺質(zhì)實、韌，于右肺中葉近肺門有一處小的色暗紅類圓形改變。余未見明顯異常改變。

2.組織鏡檢：心臟：左心室：左心室心肌細胞內(nèi)彌漫性淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，部分區(qū)域心肌纖維斷裂。心肌間質(zhì)內(nèi)血管部分?jǐn)U張充血，心肌間隙內(nèi)局灶區(qū)域見炎性滲出。右心室：局灶心肌細胞肥大，心肌間質(zhì)內(nèi)可見中性粒細胞浸潤，血管擴張充血，部分區(qū)域心肌內(nèi)可見脂肪組織浸潤。左心房：心肌細胞部分肥大，部分區(qū)域心肌組織內(nèi)見脂肪組織浸潤。右心房：未見明顯異常。室間隔：心肌細胞內(nèi)可見彌漫性中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，心肌纖維斷裂，心肌纖維局灶水腫，間質(zhì)血管部分充血。主動脈壁組織內(nèi)膜無內(nèi)膜下增厚，內(nèi)膜無粥樣斑塊形成，內(nèi)膜無破損，內(nèi)皮細胞存在，動脈壁散在間質(zhì)黏液樣變性。主動脈瓣間質(zhì)輕度膠原化，無鈣化、附壁血栓形成以及纖維素附著。三尖瓣：間質(zhì)部分區(qū)域黏液樣變性，瓣膜上未見附壁血栓形成。肺動脈瓣：局灶區(qū)域可見黏液樣變性。左冠狀動脈：血管壁未見動脈粥樣硬化和鈣化，血管腔內(nèi)未見血栓。肺臟：雙肺臟組織彌漫性肺水腫，肺泡腔內(nèi)含有大量紅染液體，其間局灶肺泡擴張。部分小支氣管腔內(nèi)含有紅染的液體，支氣管周圍淋巴組織浸潤，肺泡間隔及肺泡實質(zhì)內(nèi)未見明顯炎細胞浸潤。腦、肝、膽、腎、脾輕度自溶，結(jié)構(gòu)基本正常，胰腺、胃腸明顯自溶，未見明顯異常。

3.主要病理診斷：彌漫性心肌炎、心臟脂肪浸潤;雙肺水腫;部分組織臟器自溶（胰腺、膽囊、胃腸、腎臟）。

（四）常規(guī)毒（藥）物檢測

血液樣本中未檢出常規(guī)毒物（巴比妥、苯巴比妥、安定、氯硝西泮、氯氮平、艾司唑侖、氯丙嗪、甲胺磷、敵敵畏、對硫磷、樂果、氧化樂果、呋喃丹）成分。

（五）鑒定意見

圣某符合彌漫性心肌炎致心臟功能嚴(yán)重損傷，引起心臟功能衰竭，最終導(dǎo)致肺水腫和肺功能衰竭而死亡。

二、討論

心肌炎是由各種原因引起的心肌局限性或彌漫性炎癥病變。最常見病因為病毒感染，細菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲、蠕蟲等感染也可引起心肌炎，但相對少見。起病急緩不定，少數(shù)呈暴發(fā)性導(dǎo)致急性泵衰竭或猝死[1]。爆發(fā)性心肌炎是一種導(dǎo)致失代償性心力衰竭和心源性休克急性發(fā)作的心肌炎癥性疾病，早期發(fā)病前通常有明確的前驅(qū)感染史，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，臨床上沒有確切早期診斷指標(biāo)，因而診斷困難。病情進展迅速，惡化快，起病后短時間內(nèi)可發(fā)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙導(dǎo)致患者死亡，病死率高。

本案例中，死者圣某入院前十余日已因上呼吸道感染于門診行輸液治療，后癥狀加重住院治療，住院數(shù)日后病情變化，出現(xiàn)無明顯誘因下劍突附近隱痛，急性病容，后腹痛反復(fù)，次日仍有上腹部隱痛，并胸悶明顯，漸加重，出現(xiàn)指氧下降，最低60%左右，肺部聽診雙肺濕啰音增多，心率增快，心電圖示極度心動過速，明顯的右心電軸偏轉(zhuǎn)，后經(jīng)積極搶救治療后生命體征未能恢復(fù)，臨床死亡。經(jīng)解剖檢驗證實其左心室彌漫性淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，部分區(qū)域心肌纖維斷裂，心肌間質(zhì)內(nèi)血管部分?jǐn)U張充血，右心室局灶心肌細胞肥大，心肌間質(zhì)可見中性粒細胞浸潤，血管擴張充血，部分區(qū)域心肌內(nèi)可見脂肪組織浸潤，室間隔彌漫性中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，心肌纖維斷裂，心肌纖維局灶水腫;雙肺臟彌漫性肺水腫，肺泡腔內(nèi)含有大量紅染液體，局部支氣管周圍淋巴組織增生，小支氣管腔內(nèi)含有紅染的液體。根據(jù)以上尸表、解剖及組織病理檢驗所見及結(jié)合病歷材料診療經(jīng)過，綜合分析認(rèn)為符合彌漫性心肌炎致心臟功能嚴(yán)重損傷，引起心臟功能衰竭，最終導(dǎo)致肺水腫和肺功能衰竭而死亡。

暴發(fā)性心肌炎進展快、死亡率高[2]，臨床表現(xiàn)不特異，搶救成功率低，在醫(yī)患糾紛日益緊張的當(dāng)下，醫(yī)療工作者應(yīng)該更加注意，進一步提高業(yè)務(wù)技能，根據(jù)不同病患作出個體化診治，降低醫(yī)療風(fēng)險。

參考文獻：

[1]李玉林主編.病理學(xué)（8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：152.

[2]葛均波，徐永健主編.內(nèi)科學(xué)（8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：282-284.