李 康 齊婉婷 綜述 劉 暴 審校

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730)

隨著人口老齡化及高血壓、動(dòng)脈硬化等高危因素的存在，腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)成為老年人比較常見的疾病。開放性動(dòng)脈瘤修復(fù)和動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)是腹主動(dòng)脈瘤的兩種主要治療方式。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，EVAR具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，并且能顯著降低圍手術(shù)期死亡率及心、肺、腎并發(fā)癥發(fā)生率[1,2]。

內(nèi)漏是EVAR術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率15%～45%[3]。內(nèi)漏是指EVAR術(shù)后支架與瘤腔之間出現(xiàn)血流，對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行不斷的灌注和加壓，嚴(yán)重者可致動(dòng)脈瘤破裂，是影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。White等[4]1997年依據(jù)病因?qū)W和解剖學(xué)提出EVAR術(shù)后內(nèi)漏的5種分型(圖1[5])，每種內(nèi)漏對(duì)應(yīng)的處理方式也不同：Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為0.6%～13%[6]，其產(chǎn)生可能與瘤體解剖結(jié)構(gòu)、支架選擇和術(shù)中操作有關(guān)[7]；Ⅱ型內(nèi)漏來源于側(cè)支血管(常見于腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈[8])對(duì)瘤腔的逆向灌注，是最常見的內(nèi)漏類型，發(fā)生率10%～40%[1]，通?？勺杂枰芮须S訪，21.9%的患者會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤擴(kuò)張[9]；Ⅲ型內(nèi)漏源于支架的結(jié)構(gòu)損傷，需重新手術(shù)更換支架，發(fā)生率0.9%～2.1%[6]；Ⅵ型內(nèi)漏源于支架材料的孔隙，僅占所有類型內(nèi)漏的3%[10]，通常是自限性的，無需介入處理；Ⅴ型內(nèi)漏源于動(dòng)脈瘤腔不明原因增大，盡管無Ⅴ型內(nèi)漏導(dǎo)致瘤囊破裂的報(bào)道，但其增加EVAR術(shù)后開放手術(shù)率[11]。與Ⅱ型內(nèi)漏相比，Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏為高流量、順行性血流灌注，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高，更需要及早介入治療。Zaiem等[3]的meta分析顯示，術(shù)后1、6、12、24、36、48個(gè)月，各種檢查方法對(duì)內(nèi)漏的最高檢出率分別為24%、25%、35%、46%、51%、92%。因此，鑒于EVAR術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生的普遍性以及高流量型內(nèi)漏可能造成的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后嚴(yán)格隨訪并采取合適的檢查方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏并進(jìn)行分型是必要的。

EVAR術(shù)后隨訪的檢查手段主要包括CT血管造影(CT angiography，CTA)，超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)，磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)。本文對(duì)此3種技術(shù)在EVAR術(shù)后內(nèi)漏監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CTA

CTA長(zhǎng)期以來一直是EVAR術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。2018年美國血管外科協(xié)會(huì)(Society for Vascular Surgery，SVS)指南[12]推薦EVAR術(shù)后1、6、12個(gè)月行CTA檢查，之后每年一次。CTA應(yīng)用便捷，成像快速，適合于急癥患者，且空間分辨率高，可精確測(cè)量主動(dòng)脈直徑，并能檢測(cè)支架移位、扭曲、斷裂等機(jī)械性并發(fā)癥，以及內(nèi)漏、移植物感染、瘤囊擴(kuò)張、新動(dòng)脈瘤形成等軟組織并發(fā)癥。

以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，CTA檢測(cè)內(nèi)漏的敏感度和特異度分別為90.5%和100%[13]。CTA掃描方案的選擇是決定其內(nèi)漏檢出率的關(guān)鍵。為了提高內(nèi)漏檢出率，Lehmkuhl等[14]利用時(shí)間分辨CTA與對(duì)比劑團(tuán)注追蹤技術(shù)，追蹤閾值設(shè)為90 HU，以5 s的時(shí)間分辨率獲得10個(gè)動(dòng)脈期相和1個(gè)延遲期相，結(jié)果顯示主動(dòng)脈增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、內(nèi)漏增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間、內(nèi)漏檢出率最高的時(shí)相分別為達(dá)閾值后的12 s、22 s、27 s。根據(jù)內(nèi)漏增強(qiáng)峰值延遲出現(xiàn)的特點(diǎn)，他們認(rèn)為最有價(jià)值的動(dòng)脈期相應(yīng)選在閾值后12 s和27 s，前者利于觀察囊腔和主動(dòng)脈分支，評(píng)估支架位置和錨固穩(wěn)定性，后者則適合檢測(cè)以Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏為主的高流量?jī)?nèi)漏。延遲期對(duì)于識(shí)別Ⅱ型內(nèi)漏最敏感，歐洲血管外科學(xué)會(huì)(European Society for Vascular Surgery，ESVS)建議使用300 s延遲相來檢測(cè)極低流

圖1 腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后內(nèi)漏分型[5]

量的內(nèi)漏，若延遲期顯示瘤內(nèi)無血流，則有利于排除內(nèi)漏[2]。平掃期則利于排除局灶鈣化和動(dòng)脈栓塞物的干擾，與動(dòng)脈期所示內(nèi)漏加以鑒別。

然而，EVAR術(shù)后常規(guī)隨訪使用CTA面臨大量輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)，CTA單次檢測(cè)的輻射劑量約為10～12 mSv，而10 mSv即可產(chǎn)生1/2000的癌癥風(fēng)險(xiǎn)[15]。尤其對(duì)于年輕或中年患者，15年常規(guī)隨訪期間可歸因的癌癥風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)0.65%[16]。目前降低CTA輻射暴露的方法主要包括：①掌握CTA指征，術(shù)后1個(gè)月常規(guī)行CTA，之后的隨訪先行CT平掃，利用三維容積重建，將非增強(qiáng)相重建后的瘤體體積與最近一次的隨訪結(jié)果相對(duì)比，僅瘤體體積增加>2%時(shí)行CTA檢查[10]。②降低管電壓，根據(jù)患者情況，可將管電壓從120 kVp降低至70～80 kVp[17]，可平均降低34%的輻射劑量[18]。③利用迭代重建算法代替濾波反投影法，不僅可減少由于管電壓降低導(dǎo)致的圖像噪聲，同時(shí)可允許更低的掃描劑量[19]。④利用雙能量CT分開團(tuán)注單次采集，即以適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔分2次團(tuán)注，之后通過一次掃描同時(shí)獲得動(dòng)脈期和延遲期成像，同時(shí)可構(gòu)建虛擬的非強(qiáng)化圖像。與常規(guī)雙期掃描相比，輻射劑量可減少28%～42%，同時(shí)保持較高的影像質(zhì)量和內(nèi)漏檢出率[20]。此外，含碘造影劑可導(dǎo)致腎功能損傷，EVAR術(shù)后造影劑相關(guān)腎病的發(fā)生率為6.9%～8.5%，大劑量造影劑、術(shù)前腎功能不全、左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%均為造影劑腎病的危險(xiǎn)因素[21]。對(duì)于既往有基礎(chǔ)腎功能損害者，采用CTA長(zhǎng)期隨訪有加重腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2 CEUS

CEUS是將與機(jī)體組織聲學(xué)特性有較大差異的物質(zhì)(超聲造影劑)注入體內(nèi)，增強(qiáng)血流及組織回聲對(duì)比的超聲檢查方法。超聲造影劑進(jìn)入體內(nèi)后可以產(chǎn)生大量直徑2～10 μm的微氣泡，與紅細(xì)胞直徑近似。微氣泡主要由外層的磷脂殼及內(nèi)部的SF6惰性氣體構(gòu)成，SF6可經(jīng)肺毛細(xì)血管自由擴(kuò)散到肺泡中，最終通過呼吸清除，磷脂殼降解后進(jìn)入脂質(zhì)池，整個(gè)過程不涉及腎臟代謝，適用于腎功能缺陷者[22～24]。超聲造影劑的安全性已得到證明，Hu等[25]回顧3萬多例CEUS，總的不良反應(yīng)發(fā)生率僅為1.16‰，其中絕大多數(shù)為輕度且有自限性，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.086‰～0.098‰，過敏性休克發(fā)生率僅0.09‰。CEUS不存在輻射暴露及碘造影劑所致腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)，自2011年起，已經(jīng)被歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會(huì)指南推薦用于術(shù)后隨訪內(nèi)漏檢測(cè)與分型[26]。

與CTA相似，CEUS也在EVAR術(shù)后隨訪內(nèi)漏檢出中具有較高的敏感性和特異性，甚至對(duì)Ⅱ型內(nèi)漏的檢出率優(yōu)于CTA。meta分析[23,24]結(jié)果表明，以CTA為標(biāo)準(zhǔn)，CEUS檢測(cè)各型內(nèi)漏的合并敏感度為0.91～0.98，合并特異度為0.78～0.95。在檢測(cè)高流量、高動(dòng)力學(xué)、高風(fēng)險(xiǎn)的Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏時(shí)，CEUS的合并敏感度和特異度可高達(dá)0.97和1.00[24]。在Ⅱ型內(nèi)漏檢出率方面，CTA(23%)和CEUS(22%)不存在顯著差異[27]。Napoli等[28]的研究顯示，內(nèi)漏的延遲出現(xiàn)、異常緩慢的血流動(dòng)力學(xué)以及血流在瘤內(nèi)的彌散可能是導(dǎo)致CTA漏診的關(guān)鍵因素。在CEUS中，利用延遲回聲增強(qiáng)(給予造影劑150 s以后)，可以檢測(cè)出這種細(xì)微的、緩慢的、延遲出現(xiàn)的內(nèi)漏，這種優(yōu)勢(shì)要?dú)w功于其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，造影劑在體內(nèi)停留的時(shí)間更長(zhǎng)，使目標(biāo)血管段能夠在多個(gè)對(duì)比相得到更充分的評(píng)估，造影劑隨血流進(jìn)入囊腔的過程也更易于發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏的來源，內(nèi)漏源的準(zhǔn)確歸因是選擇后續(xù)治療手段的關(guān)鍵。CEUS還可根據(jù)支架內(nèi)外信號(hào)是否同時(shí)增強(qiáng)來輔助內(nèi)漏的分型，例如，支架內(nèi)外信號(hào)同時(shí)增強(qiáng)提示存在Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏，而支架外信號(hào)比支架內(nèi)信號(hào)延遲增強(qiáng)達(dá)5 s以上，則提示存在Ⅱ型內(nèi)漏[29]。CEUS比CTA具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)，人均單次檢測(cè)的差異成本可達(dá)73.07歐元[30]，在檢測(cè)設(shè)備、耗材、人員成本方面，CEUS有利于幫助患者減輕隨訪期間的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

作為超聲檢查法，CEUS無法避免目前超聲技術(shù)存在的不足：①被檢測(cè)者自身情況會(huì)給檢查帶來誤差，如肥胖、腹水、腸道積氣、彌漫性血管壁鈣化等[27]；②對(duì)操作者的技術(shù)有較高要求，遵循一定的學(xué)習(xí)曲線，而且大多數(shù)醫(yī)院并未開展超聲造影技術(shù)，儀器配備短缺；③提供的信息有限，包括支架完整性、位置、直徑、扭轉(zhuǎn)度、動(dòng)脈瘤形態(tài)等CTA可以提供的信息，CEUS都相對(duì)難以提供[24]。所以在檢測(cè)支架移位、扭曲等除內(nèi)漏外的并發(fā)癥時(shí)，CTA仍是首選的檢測(cè)手段。Iezzi等[31]提出，使用低滲透設(shè)計(jì)的Gore Excluder覆膜支架雖可減少Ⅳ型內(nèi)漏發(fā)生，但其中的聚四氟乙烯材料在術(shù)后1個(gè)月行CEUS隨訪時(shí)可導(dǎo)致明顯的回聲反射偽影，通常至術(shù)后6個(gè)月才可消失，因此植入該型支架者不適合采用CEUS進(jìn)行術(shù)后近期隨訪。

可能提高CEUS檢測(cè)特異度的方法包括使用第二代超聲造影劑，合理調(diào)整造影劑的用量及給藥方式，延遲回波增強(qiáng)的使用，以及使用特定軟件減少成像偽影。目前臨床常用的是第二代微泡造影劑，其諧振特性好，可以在低機(jī)械指數(shù)下被激發(fā)而不破裂，從而可以將發(fā)射功率降低到允許實(shí)時(shí)灌注成像的水平。在造影劑用量方面，目前無明確規(guī)定，SonoVue造影劑說明書的推薦使用劑量為2.4 ml，實(shí)際應(yīng)用中，根據(jù)儀器參數(shù)設(shè)置、動(dòng)脈瘤復(fù)雜度及人體消除速率的不同，使用劑量在1～5 ml不等[22,32]。Iezzi等[31]的對(duì)比研究顯示，與1.2 ml造影劑團(tuán)注相比，2.4 ml團(tuán)注后對(duì)比度增強(qiáng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間均更佳。團(tuán)注后，通常在10～30 s內(nèi)檢測(cè)到動(dòng)脈瘤增強(qiáng)，并在30～90 s時(shí)達(dá)峰，給藥方式可采取每3～5 min團(tuán)注一次，或在初次團(tuán)注后以1～2 ml/min的速度緩慢推注，以達(dá)到穩(wěn)定的增強(qiáng)效果。此外，由于使用造影劑后偽影的強(qiáng)度也明顯增加，可利用專用的超聲軟件，如組織諧波成像，增強(qiáng)從流動(dòng)血液接收的回聲強(qiáng)度來減少這些偽影，從而檢測(cè)出真正的低動(dòng)力學(xué)內(nèi)漏[24]。

CEUS技術(shù)也在不斷發(fā)展，具有代表性的是3D-CEUS和融合成像技術(shù)。3D-CEUS是3D重建與超聲造影技術(shù)的結(jié)合，以CTA為標(biāo)準(zhǔn)，其檢測(cè)內(nèi)漏的敏感度為96%～100%，特異度為91%～92%[32]。其優(yōu)勢(shì)在于重建的圖像可同時(shí)顯示矢狀面、冠狀面和橫斷面，確保不會(huì)將相鄰血管誤認(rèn)為是內(nèi)漏，并在出現(xiàn)內(nèi)漏時(shí)準(zhǔn)確判斷流入和流出道[32]。融合成像技術(shù)可實(shí)現(xiàn)MRA或CTA圖像隨超聲平面同步移動(dòng)，通過術(shù)后CTA與實(shí)時(shí)超聲的對(duì)比，無需再行CTA，即可評(píng)估隨訪期間動(dòng)脈瘤增大程度[33]。

3 MRA

MRA作為一種無創(chuàng)、無電離輻射的檢測(cè)方法，也是EVAR術(shù)后有效的隨訪手段之一，最常使用的成像方法是對(duì)比增強(qiáng)法，在注射造影劑前后分別獲得動(dòng)脈期和延遲期T1加權(quán)像，動(dòng)脈期適于觀察主動(dòng)脈腔，延遲期適于檢測(cè)內(nèi)漏。Habets等[34]的系統(tǒng)分析顯示，與CTA相比，MRA檢測(cè)Ⅱ型內(nèi)漏的敏感性更高，MRA檢測(cè)出CTA遺漏的124例內(nèi)漏，其中包括86例Ⅱ型內(nèi)漏(69%)，而CTA只檢測(cè)出MRI遺漏的2例Ⅰ型內(nèi)漏。因此，對(duì)于動(dòng)脈瘤持續(xù)擴(kuò)張而CTA無發(fā)現(xiàn)或無法準(zhǔn)確判定者，可行MRA進(jìn)一步檢測(cè)。

與時(shí)間分辨CTA類似，時(shí)間分辨MRA也可利用其高時(shí)間分辨率評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，利于內(nèi)漏分型和流入道識(shí)別，但會(huì)以降低一定的空間分辨率為代價(jià)，可能導(dǎo)致低流量?jī)?nèi)漏的漏診[11]。而使用血池型造影劑可在一定程度上提高低流量?jī)?nèi)漏的檢出率，超順磁性氧化鐵類血池型造影劑在循環(huán)內(nèi)的半衰期長(zhǎng)，允許較寬的掃描時(shí)間窗，并可行多次采集優(yōu)化圖像質(zhì)量，但目前價(jià)格高昂，臨床推廣困難[35]。除對(duì)比增強(qiáng)法之外，采用相位對(duì)比成像的4D Flow MRA也是具有前景的新技術(shù)，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，4D Flow MRA的敏感度和特異度分別為0.85和0.65[36]。4D Flow MRA通過對(duì)3個(gè)正交維度同時(shí)進(jìn)行相位編碼，其所采集的三維動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)可準(zhǔn)確提供內(nèi)漏相關(guān)血管的流向、流量和流速信息，而這些定量信息可識(shí)別出多種類型混合的內(nèi)漏，尤其可輔助判斷Ⅱ型內(nèi)漏是否有致瘤囊擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響之后的臨床決策[36]。4D Flow MRA還可提供與支架相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)、生物力學(xué)信息，具有預(yù)測(cè)血栓和內(nèi)漏的潛能。

MRA也存在一定的局限性：①患者體內(nèi)有鐵鎳等磁性金屬、有幽閉恐懼癥均屬于MRA的檢查禁忌。②含釓造影劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。雖然與CTA相比，MRA使用的含釓造影劑的腎毒性和致過敏的風(fēng)險(xiǎn)明顯減低，但仍可能導(dǎo)致腎源性系統(tǒng)性纖維化，且可導(dǎo)致釓在蒼白球、齒狀核、丘腦和腦橋中滯留[37]。③MRA檢測(cè)效能易受移植物材質(zhì)影響。鎳鈦合金的支架可完美適應(yīng)MRA，而不銹鋼和鈷鉻鎳合金支架引起的磁化偽影則會(huì)顯著降低圖像質(zhì)量。④MRA檢測(cè)費(fèi)用昂貴，耗時(shí)長(zhǎng)，且多數(shù)醫(yī)院缺少相關(guān)專業(yè)人士，在一定程度上限制了MRA的應(yīng)用。

4 小結(jié)

EVAR術(shù)后內(nèi)漏可以發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)間，因此終生隨訪是必要的。對(duì)于EVAR術(shù)后內(nèi)漏的隨訪，每種評(píng)估方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)。在制定EVAR術(shù)后隨訪方案時(shí)應(yīng)該綜合考慮，根據(jù)不同評(píng)估方法的特點(diǎn)，綜合考慮成本效益因素，以求及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的并發(fā)癥。綜合文獻(xiàn)，建議在EVAR術(shù)后1年隨訪期間采用CTA檢查，如果1年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常，之后每年的例行隨訪檢查可以由CEUS替代。如果CEUS提示高流量型內(nèi)漏，可行CTA檢查以進(jìn)一步確診。CEUS和MRA都可作為CTA的替代隨訪手段，應(yīng)用于腎功能不全的EVAR術(shù)后隨訪。在EVAR術(shù)后CTA沒有檢出內(nèi)漏，但可疑瘤腔內(nèi)張力增大時(shí)，可行MRA檢查明確診斷。