閆昆吾 田曉菲 孟 娜 劉文瞻 路志民 郭明濤 肖 波

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院泌尿外一科，邯鄲 056002)

腎囊性疾病包括單純性腎囊腫、腎盂旁囊腫、腎盂源性囊腫以及多囊腎[1]，一般很少需手術(shù)治療，但如出現(xiàn)局部疼痛癥狀、影像學(xué)顯示囊腫>4 cm或有壓迫梗阻改變，則需外科處理，以腹腔鏡囊腫去頂術(shù)為主[2]。近年來(lái)，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡治療腎囊性疾病的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[3]。超聲可定位輸尿管軟鏡和鈥激光光纖線狀高回聲，同時(shí)幫助尋找和確定囊壁的最佳切開(kāi)點(diǎn)。我們回顧性分析2015年3月～2019年6月超聲輔助定位輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)治療27例腎囊性疾病的資料，分析該術(shù)式的安全性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男15例，女12例。年齡32～71歲，平均46歲。腰區(qū)疼痛6例，無(wú)自覺(jué)癥狀常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)21例。均行彩超、CT平掃+增強(qiáng)(圖1A)及靜脈腎盂造影檢查，提示單側(cè)單純性腎囊腫5例(左腎上極1例、下極2例，右腎中極1例、下極1例)，囊腫距離腎盂最近處0.1～0.2 cm；雙側(cè)腎囊腫3例(左腎上中下極、右腎中極1例，左腎上中極、右腎上極1例，左腎中下極、右腎中下極1例)，囊腫距離腎盂最近處0.1～0.2 cm；腎盂旁囊腫伴同側(cè)腎結(jié)石14例(左側(cè)9例，右側(cè)5例)；單發(fā)腎盂旁囊腫4例(左側(cè)2例，右側(cè)2例)；雙側(cè)腎盂旁囊腫1例。27例囊腫直徑3.5～7.8 cm，平均5.1 cm。14例腎結(jié)石位于腎上盞2例，腎中盞7例，腎下盞5例，直徑0.5～1.2 cm，平均0.6 cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，無(wú)嚴(yán)重的心、腦、肺等重要器官疾病，彩超、CT平掃+增強(qiáng)及靜脈腎盂造影檢查確診為腎囊腫或腎盂旁囊腫，腎囊腫直徑>4 cm，影像學(xué)下囊腫毗鄰腎盂(囊腫與腎盞距離<0.2 cm)，腎盂旁囊腫直徑>3 cm，合并腎結(jié)石者結(jié)石<1.5 cm；術(shù)前預(yù)置輸尿管支架管(雙J管)1周且無(wú)嚴(yán)重的尿路感染[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并尿道或輸尿管狹窄；有強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭環(huán)死、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等不適合截石體位；合并惡性腫瘤或其他麻醉禁忌證。

1.2 方法

全身麻醉，截石位，軀干墊高。置入9.5F輸尿管硬鏡(德國(guó)Wolf公司)，拔除預(yù)置1周的雙J管，向輸尿管口置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入12.5F輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘(美國(guó)Cook公司)，拔出內(nèi)鞘，沿導(dǎo)絲置入8.5/9.9F電子輸尿管軟鏡(日本Olympus公司)，直視下進(jìn)入腎集合系統(tǒng)并檢查腎盂、腎盞。超聲探頭(SIUI汕頭市超聲儀器研究所有限公司)于腰背側(cè)及腹側(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)控輸尿管軟鏡在腎盂內(nèi)的走向。囊腫貼近腎盞時(shí)，軟鏡下可見(jiàn)淡藍(lán)色半透明凸起的囊壁。如未見(jiàn)典型囊壁，軟鏡直視下尋找可疑囊壁后(圖1B)，在超聲監(jiān)視下確定囊腫和腎盂的緊鄰區(qū)域，光纖碰觸囊壁，超聲圖像下囊腫略受壓變形。軟鏡末端貼近囊腫，插入200 μm鈥激光光纖(美國(guó)科醫(yī)人公司)對(duì)準(zhǔn)切開(kāi)目標(biāo)點(diǎn)，鈥激光設(shè)定參數(shù)0.8～1.0 J/25～35 Hz，開(kāi)窗直徑1～2 cm，使囊腫與集合系統(tǒng)相通(圖1C、D)。內(nèi)切開(kāi)過(guò)程中超聲可見(jiàn)激光在腎內(nèi)激發(fā)產(chǎn)生類似“炊煙”的表現(xiàn)。留置雙J管一端于囊腫內(nèi)。合并結(jié)石者先用鈥激光(設(shè)定參數(shù)0.8～1.2 J/25～30 Hz)粉末化碎石處理腎結(jié)石，再行囊腫內(nèi)切開(kāi)引流。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，超聲由同一醫(yī)師完成。

圖1 超聲輔助定位輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)引流腎囊腫過(guò)程 A.術(shù)前增強(qiáng)CT提示右側(cè)腎囊腫，直徑5.1 cm(箭頭所指)；B.鏡下尋找可疑囊壁(光纖指示燈所指)，超聲輔助定位；C.超聲下可見(jiàn)輸尿管軟鏡鈥激光(箭頭所指為光纖)內(nèi)切開(kāi)囊腫并進(jìn)入囊腫內(nèi)；D.軟鏡自囊腫退出至腎盂，檢查開(kāi)窗內(nèi)引流處

2 結(jié)果

27例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間11～53 min，平均35 min。術(shù)中輸尿管口滲血7例(考慮輸尿管口黏膜損傷)，輸尿管中段假道1例(考慮置入導(dǎo)絲時(shí)導(dǎo)絲前端穿透輸尿管黏膜)，均行雙J管內(nèi)引流處理，無(wú)輸尿管撕裂、集合系穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)熱6例，體溫最高39.1 ℃，均給予哌拉西林他唑巴坦抗炎治療，1～3天體溫降至正常；術(shù)后腎區(qū)疼痛2例，肌注雙氯芬酸鈉注射液2 ml后疼痛緩解，3～7天癥狀消失；術(shù)后惡心、嘔吐3例，肌注甲氧氯普胺注射液10 mg，1～2天后癥狀消失。無(wú)菌血癥、尿外滲等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間3～8 d，中位數(shù)5 d。常規(guī)術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹平片及泌尿系超聲并取出雙J管，8例術(shù)中輸尿管損傷留置雙J管2個(gè)月取出。

取雙J管后隨訪2～24個(gè)月，平均9個(gè)月。復(fù)查超聲及CT，16例囊腫消失，其余11例囊腫由術(shù)前3.8～6.7 cm縮小至1.2～3.0 cm，未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)。14例合并同側(cè)腎結(jié)石者，結(jié)石0.2～0.4 cm(術(shù)后腎結(jié)石直徑<0.4 cm且無(wú)癥狀為臨床無(wú)意義結(jié)石，視為碎石成功[5])。6例腰痛患者中，2例疼痛完全緩解，4例疼痛減輕。

3 討論

腎囊性疾病的手術(shù)治療目的是引流囊腫的內(nèi)容物，防止進(jìn)一步壓迫腎臟。常用治療方法有開(kāi)放或腹腔鏡腎囊腫去頂、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺引流加局部硬化劑注入等。傳統(tǒng)開(kāi)放腎囊腫去頂技術(shù)較為成熟，但因創(chuàng)傷大，臨床上已較少使用。經(jīng)皮通道治療腎囊性疾病優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小，操作較簡(jiǎn)單，但復(fù)發(fā)率較高，且對(duì)過(guò)度肥胖、嚴(yán)重腰椎側(cè)彎者不適用[6]。目前對(duì)于單純性腎囊腫和腎盂旁囊腫一般選用腹腔鏡囊腫去頂術(shù)，對(duì)于囊腫外凸明顯、直徑較大者具有以下優(yōu)勢(shì)：能直視下分離暴露腎門及腎周組織；可快速、準(zhǔn)確找到囊壁；相比開(kāi)放手術(shù)，出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短[7]。但對(duì)于內(nèi)生性生長(zhǎng)的囊腫，腹腔鏡手術(shù)難度明顯增加，如尋找囊腫困難，分離過(guò)程中腎皮質(zhì)損傷，失血相對(duì)較多等。而且腔鏡手術(shù)會(huì)造成周圍組織粘連，如囊腫復(fù)發(fā)，再次手術(shù)的難度會(huì)增加[8,9]。本組腎囊腫及腎盂旁囊腫均毗鄰腎盂，且無(wú)明顯突出于腎表面，若行腹腔鏡囊腫去頂術(shù)，尋找囊腫較困難，且去頂范圍有限[10]。

輸尿管軟鏡技術(shù)治療腎囊性疾病的優(yōu)勢(shì)在于：①由自然腔道進(jìn)入腎盂，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；②避免損傷大血管，減少腎實(shí)質(zhì)損傷；③如囊腫復(fù)發(fā)可反復(fù)手術(shù)。該術(shù)式的局限性：若腎囊腫與腎盞間距>2 mm，鏡下定位困難，盲目切開(kāi)會(huì)造成出血，損傷腎功能[11]。楊嗣星等[12]報(bào)道術(shù)前超聲下經(jīng)皮腎穿刺囊腫內(nèi)注入亞甲藍(lán)，方便輸尿管軟鏡下定位染色的囊腫。本組27例采用超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)中超聲下可實(shí)時(shí)看到軟鏡和鈥激光光纖的線狀高回聲，軟鏡進(jìn)入腎盂后了解囊腫和腎盂、腎盞的關(guān)系，準(zhǔn)確選取切開(kāi)部位，開(kāi)窗后B超下可見(jiàn)囊腫明顯變小。對(duì)于超聲下顯示的囊腫或結(jié)石，可通過(guò)軟鏡直視進(jìn)行查證。超聲顯示與軟鏡下直視同時(shí)應(yīng)用，尋找囊壁和開(kāi)窗更加快捷。另外，超聲下可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎周圍水外滲、包膜下血腫等情況，提高輸尿管軟鏡安全性。

我們認(rèn)為，超聲定位輸尿管軟鏡治療腎囊性疾病的適應(yīng)證為腎囊腫直徑>4 cm，囊壁毗鄰腎盂；腎盂旁囊腫直徑>3 cm；合并腎結(jié)石者結(jié)石<1.5 cm。有研究[13,14]認(rèn)為孕婦和兒童最適合采用B超引導(dǎo)，本研究未納入該人群，這一技術(shù)是否適用于該人群，還需要針對(duì)性的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究才能給出結(jié)論。此外，對(duì)于肥胖、孤立腎、脊柱畸形患者能否有效超聲定位尚待研究。

我們的經(jīng)驗(yàn)：①由于腸道內(nèi)氣體的影響，超聲顯示輸尿管中下段困難，術(shù)前盡量常規(guī)留置雙J管，使輸尿管充分?jǐn)U張，方便術(shù)中超聲下尋找輸尿管；②軟鏡沖水速度不宜過(guò)快，避免造成腎盂內(nèi)過(guò)高壓力導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后尿外滲及菌血癥；③為避免術(shù)中囊壁尋找困難，需要一方面術(shù)前完善靜脈腎盂造影及CT檢查并認(rèn)真閱片，另一方面掌握良好的超聲影像學(xué)基礎(chǔ)，以便選取囊壁與腎盂最薄弱處作為切開(kāi)點(diǎn)。

盡管術(shù)中超聲無(wú)法對(duì)輸尿管軟鏡的每個(gè)操作細(xì)節(jié)都做到連續(xù)影像學(xué)監(jiān)控，但超聲影像可輔助定位輸尿管軟鏡切開(kāi)內(nèi)引流，結(jié)合鏡下直視觀察，能夠確定目標(biāo)囊腫、結(jié)石、軟鏡、鈥激光光纖的位置，提高軟鏡操作的可視度，減少副損傷，保證軟鏡操作的安全性和高效性。