段永福 姚丹丹 梅孝臣 趙成鵬

(河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，南陽 473000)

粘連性腸梗阻是腹部手術、腹部炎癥后的常見并發(fā)癥，占腸梗阻的20.0%～63.0%[1]，是兒童腸梗阻常見原因。粘連性腸梗阻存在易反復發(fā)作、進行性加重等特點，如沒有得到及時有效的治療，可進展為絞窄性腸梗阻[2]。傳統(tǒng)方法為開腹分離腸粘連，但創(chuàng)傷大，對免疫、應激損傷較大，且二次粘連發(fā)生率高。腹腔鏡創(chuàng)傷小，對腹腔干擾小，術后恢復快，在胃腸手術中的應用日漸廣泛[3]。目前關于腹腔鏡用于兒童粘連性腸梗阻對應激和胃腸運動功能影響的研究較少。本研究回顧性分析2017年1月～2019年12月106例小兒粘連性腸梗阻腸粘連松解術的臨床資料，腹腔鏡和開腹手術各53例，從手術指標、應激和腸胃功能指標三個角度進行比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組106例，年齡1～14歲，(6.8±4.3)歲；發(fā)病時間10～50 h，(34.0±10.2)h；距上次手術時間0.7～5年，(2.3±1.5)年。由家屬選擇手術方式，腹腔鏡和開腹手術各53例。既往手術類型腹腔鏡組為腸切除吻合術9例、腹腔感染手術26例、其他手術18例，開腹組為腸切除吻合8例、腹腔感染手術25例、其他手術20例，2組差異無顯著性(χ2=0.184，P=0.912)。由X線或CT測得腹內充氣及積液直徑。術中根據(jù)MCASS評分系統(tǒng)(More Comprehensive Adhesion Scoring System)[4]對粘連程度進行量化，分為無粘連(none)、膜性粘連(filmy，avascular)、致密或血管性粘連(dense and/or vascular)、愈著(cohesive)，其評分依次為0、1、2、3。2組一般資料比較見表1，除腹腔粘連程度MCASS評分腹腔鏡組高于開腹組外，其他各項指標差異無顯著差異性(P>0.05)。

納入標準：①符合腸梗阻的診斷標準[5],包括有腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排氣排便四大癥狀，腹部出現(xiàn)腸型和腸蠕動波，有腸鳴音亢進等，且經(jīng)X線、CT檢查提示存在腸壁增厚、腸管粘連；②年齡≤14歲；③既往有且僅有1次腹部手術史，且距上次手術時間>6個月；④常規(guī)胃腸減壓、導尿、禁食、靜脈補液等治療24～48 h，立位腹平片顯示腸梗阻病情未見緩解，甚至加重，轉為手術治療；⑤臨床資料完整。

排除標準：①患有惡性疾?。虎诤喜乐馗鼓ぱ谆驀乐馗姑?；③存在凝血功能障礙、血流動力學不穩(wěn)定；④合并嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器疾??；⑤有心血管疾病；⑥不耐受氣腹；⑦術中發(fā)現(xiàn)腸粘連廣泛且緊密，腸管呈團狀，需要行腸切除腸吻合。

表1 2組一般資料比較(n=53)

1.2 治療方法

氣管插管，全身麻醉，仰臥位。

開腹組[6]：于原切口開腹，用電刀或剪刀將腸梗阻段的粘連銳性分離，生理鹽水沖洗，處理滲液，逐層關腹。

腹腔鏡組[6]：在臍部5 mm切口置入5 mm trocar為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力8～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，適當抬高床頭，使腸管下墜，置入腹腔鏡探查腹腔，根據(jù)腸管粘連部位選擇2～4個輔助孔，并依據(jù)腸管的粘連輕重緊密情況置入腔鏡剪、電鉤或超聲刀行粘連分解術。如存在腸管和手術切口粘連，可直接行粘連腸管松解；對于因束帶粘連而引起的小腸梗阻，在腹腔鏡下行束帶松解；對于小腸與腹壁粘連成角、小腸以及網(wǎng)膜和腹壁粘連，用分離鉗分離后再進行適當松解。完成所有松解后，用生理鹽水沖洗腹腔，吸盡液體后縫合切口。

術后均常規(guī)補液、抗感染處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標 手術時間：開始切皮至縫合結束時間。出血量：采用紗布稱重法，1 g=1 ml。肛門排氣時間、下床活動時間：患兒自述或家屬提供。住院時間：術后排氣排便正常，傷口無感染，體溫正常，無不適癥狀即可出院。術后1個月內并發(fā)癥：切口感染、尿路感染、肺部感染均以臨床癥狀及病原學檢查細菌培養(yǎng)陽性為判定依據(jù)[7,8]，腸道損傷以術后早期出現(xiàn)典型腹膜炎癥狀，排除其他可能因素，B超確認腸道損傷[9]。

1.3.2 胃腸道功能和應激指標 術前1 d及術后1 d、3 d清晨取空腹靜脈血5 ml，經(jīng)3000 r/min半徑20 cm離心15 min，留取上清液待測。①胃腸道功能指標(僅術前和術后1 d檢測)：放射免疫法檢測血清胃動素(motilin，MOT)，酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測胃泌素(gastrin，GAS)、二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)，GAS、DAO試劑盒購自Bio-Swamp公司。②應激指標：ELISA法檢測氧化應激指標超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)，以及炎癥應激指標C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、皮質醇(cortisol，Cor)，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。操作均嚴格參照說明書。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組手術指標比較

腹腔鏡組手術時間、肛門排氣時間、下床活動時間以及住院時間均明顯短于開腹組，且術中出血量少，并發(fā)癥少(P<0.05)，見表2。腹腔鏡組術后發(fā)現(xiàn)腸道損傷1例，開腹組2例，再次手術。腹腔鏡組尿路感染1例，開腹組切口感染4例、尿路感染3例、肺部感染2例，均對癥抗感染、換藥治愈。

表2 2組手術指標比較(n=53)

2.2 2組胃腸道功能指標比較

2組術前MOT、GAS、DAO水平差異無顯著性(P>0.05)；術后1 d 2組均較術前降低(P<0.05)；腹腔鏡組術后MOT、GAS明顯高于開腹組(P<0.05)，DAO明顯低于開腹組(P<0.05)。見表3。

表3 2組胃腸道功能指標比較

a與術前比較，配對t檢驗，P<0.05

2.3 2組炎癥應激指標比較

2組術前CRP、IL-6、Cor水平差異無顯著性(P>0.05)；術后1 d 2組均較術前升高(P<0.05)；術后3 d腹腔鏡組CRP恢復至術前水平，其余指標2組均未恢復到術前水平，但腹腔鏡組明顯低于開腹組(P<0.05)。見表4。

表4 2組炎癥應激指標比較

a與術前比較，配對t檢驗，P<0.05

2.4 2組氧化應激指標比較

術前2組SOD、MDA水平差異無顯著性(P>0.05)；術后1 d 2組SOD均較術前降低(P<0.05)，MDA均較術前升高(P<0.05)；術后3 d腹腔鏡組SOD、MDA均恢復到術前水平(P>0.05)，開腹組與術前仍存在明顯差異(P<0.05)。見表5。

表5 2組氧化應激指標比較

a與術前比較，配對t檢驗，P<0.05

3 討論

粘連性腸梗阻有先天性和后天性，后天性在臨床上比較常見，主要由胎糞性腹膜炎、外傷、腹部手術以及異物等原因造成，腹部手術是造成腸梗阻的首要原因，但其發(fā)生機制尚不十分清楚，疾病的發(fā)生時間難以預測，復發(fā)率較難控制[10,11]。兒童由于自身發(fā)育未完善，年齡小而無法較好地配合診治等原因，容易導致疾病得不到控制而加重病情[12]。雖然常規(guī)保守治療會在一定程度上緩解病情，但容易反復復發(fā)，因而手術成為保守治療無效的腸梗阻的首選方式。

傳統(tǒng)開腹手術能直視粘連位置，并進行松解；但手術切口較大，創(chuàng)傷大，術后會出現(xiàn)持續(xù)性應激反應，并且開腹手術的探查范圍較廣，存在一定盲目性，容易造成腸道損傷，增加感染、腸漏等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。腹腔鏡能全面探查腹腔情況，更加準確地了解腹腔內腸梗阻的位置與粘連情況，有助于正確解剖和分離粘連，且不易對腸管造成損傷，促進術后恢復[14]。本研究腹腔鏡組腸粘連程度(MCASS評分)高于開腹組(P<0.05)，結果顯示，對比開腹手術，腸粘連程度更高的腹腔鏡組手術時間、肛門排氣時間等各項圍術期指標均明顯優(yōu)于開腹組(P<0.05)，且術后1個月內并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組(P<0.05)，說明腹腔鏡腸梗阻粘連松解術創(chuàng)傷更小，術后恢復較快，安全性更高，與朱宏升等[15]的研究結果一致。此外，腸道為主要手術位置，操作對胃腸道功能有一定不良影響。MOT為胃腸運動過程中十分重要的激素，能夠促進消化期間肌電Ⅲ相活動，從而增強腸、胃的分節(jié)運動與蠕動[16]。GAS同樣是消化系統(tǒng)重要激素，具有促進腸道分泌的功能，可以增強胃收縮，并有效促進腸道運動[17]。DAO主要表達于小腸黏膜絨毛內，常作為臨床上小腸黏膜損傷的檢測指標[18]。本研究結果表明，2組術后MOT、GAS、DAO均較術前降低(P<0.05)，且腹腔鏡組術后MOT、GAS均明顯高于開腹組(P<0.05)，DAO明顯低于開腹組(P<0.05)，說明腹腔鏡腸梗阻粘連松解術對小兒胃腸功能的不良影響小，能更好地促進術后腸道運動，對胃腸道功能改善具有積極意義。

目前對于腹腔鏡腸梗阻粘連松解術對小兒術后應激影響的報道較少。MDA是自由基引起的脂質過氧化過程中生成的醛類物質，可以作為交聯(lián)劑促進核酸、蛋白質及磷脂的交聯(lián)，改變生物大分子的功能，加劇膜損傷程度。MDA可以反映脂質過氧化的程度，可作為細胞氧化損傷的重要指標。SOD可以岐化超氧離子生成H2O2，哺乳類細胞大多含有SOD，其作用的重要意義在于清除H2O2和OH的前身超氧離子，從而保護細胞不受毒性氧自由基的損傷。故SOD是人體防御內外環(huán)境中超氧離子損傷的重要酶。MDA水平升高，SOD活性降低，即可引發(fā)氧化應激反應，導致細胞損傷甚至細胞凋亡[19]。本研究將MDA、SOD與常規(guī)手術應激指標相結合，術后1 d 2組應激指標均較術前升高(P<0.05)，術后3 d腹腔鏡組CRP已恢復至術前水平，而開腹組與術前仍存在明顯差異(P<0.05)，IL-6、Cor 2組均未恢復到術前水平，但腹腔鏡組恢復情況明顯優(yōu)于開腹組(P<0.05)，說明腹腔鏡腸梗阻粘連松解術對腸道應激損傷較小，有助于術后腸胃功能恢復。腹腔鏡組術后1 d SOD較術前降低(P<0.05)，MDA較術前升高(P<0.05)，術后3 d SOD、MDA均恢復到術前水平，與CRP變化一致?？赡苁且驗楦骨荤R手術切口較小且分散，因而對局部刺激較??；另外，氣腹的建立有助于獲得更好的術野，減少腹內臟器暴露風險，同時有效減少對腹內其他組織造成不必要的損傷，有助于減輕術后應激反應，這可能是腹腔鏡有助于術后恢復的內在機制之一。

綜上所述，腹腔鏡的應用避免對腸管的翻動與牽拉等刺激，降低腹腔內紗布纖維、手套的滑石粉等異物污染的風險，治療小兒粘連性腸梗阻創(chuàng)傷小，安全，有效，且對胃腸功能影響小，應激反應小，有助于早日恢復、出院；但腹腔鏡術中只能觀察臟器的表面，而不能觸摸臟器內部，對存在腸管廣泛致密粘連的腸梗阻或需要腸切除者，應及時轉開腹手術。