段永福 姚丹丹 梅孝臣 趙成鵬

(河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，南陽 473000)

粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)、腹部炎癥后的常見并發(fā)癥，占腸梗阻的20.0%～63.0%[1]，是兒童腸梗阻常見原因。粘連性腸梗阻存在易反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重等特點(diǎn)，如沒有得到及時(shí)有效的治療，可進(jìn)展為絞窄性腸梗阻[2]。傳統(tǒng)方法為開腹分離腸粘連，但創(chuàng)傷大，對免疫、應(yīng)激損傷較大，且二次粘連發(fā)生率高。腹腔鏡創(chuàng)傷小，對腹腔干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用日漸廣泛[3]。目前關(guān)于腹腔鏡用于兒童粘連性腸梗阻對應(yīng)激和胃腸運(yùn)動功能影響的研究較少。本研究回顧性分析2017年1月～2019年12月106例小兒粘連性腸梗阻腸粘連松解術(shù)的臨床資料，腹腔鏡和開腹手術(shù)各53例，從手術(shù)指標(biāo)、應(yīng)激和腸胃功能指標(biāo)三個角度進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組106例，年齡1～14歲，(6.8±4.3)歲；發(fā)病時(shí)間10～50 h，(34.0±10.2)h；距上次手術(shù)時(shí)間0.7～5年，(2.3±1.5)年。由家屬選擇手術(shù)方式，腹腔鏡和開腹手術(shù)各53例。既往手術(shù)類型腹腔鏡組為腸切除吻合術(shù)9例、腹腔感染手術(shù)26例、其他手術(shù)18例，開腹組為腸切除吻合8例、腹腔感染手術(shù)25例、其他手術(shù)20例，2組差異無顯著性(χ2=0.184，P=0.912)。由X線或CT測得腹內(nèi)充氣及積液直徑。術(shù)中根據(jù)MCASS評分系統(tǒng)(More Comprehensive Adhesion Scoring System)[4]對粘連程度進(jìn)行量化，分為無粘連(none)、膜性粘連(filmy，avascular)、致密或血管性粘連(dense and/or vascular)、愈著(cohesive)，其評分依次為0、1、2、3。2組一般資料比較見表1，除腹腔粘連程度MCASS評分腹腔鏡組高于開腹組外，其他各項(xiàng)指標(biāo)差異無顯著差異性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],包括有腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排氣排便四大癥狀，腹部出現(xiàn)腸型和腸蠕動波，有腸鳴音亢進(jìn)等，且經(jīng)X線、CT檢查提示存在腸壁增厚、腸管粘連；②年齡≤14歲；③既往有且僅有1次腹部手術(shù)史，且距上次手術(shù)時(shí)間>6個月；④常規(guī)胃腸減壓、導(dǎo)尿、禁食、靜脈補(bǔ)液等治療24～48 h，立位腹平片顯示腸梗阻病情未見緩解，甚至加重，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性疾病；②合并嚴(yán)重腹膜炎或嚴(yán)重腹脹；③存在凝血功能障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定；④合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要臟器疾??；⑤有心血管疾?。虎薏荒褪軞飧?；⑦術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸粘連廣泛且緊密，腸管呈團(tuán)狀，需要行腸切除腸吻合。

表1 2組一般資料比較(n=53)

1.2 治療方法

氣管插管，全身麻醉，仰臥位。

開腹組[6]：于原切口開腹，用電刀或剪刀將腸梗阻段的粘連銳性分離，生理鹽水沖洗，處理滲液，逐層關(guān)腹。

腹腔鏡組[6]：在臍部5 mm切口置入5 mm trocar為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力8～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，適當(dāng)抬高床頭，使腸管下墜，置入腹腔鏡探查腹腔，根據(jù)腸管粘連部位選擇2～4個輔助孔，并依據(jù)腸管的粘連輕重緊密情況置入腔鏡剪、電鉤或超聲刀行粘連分解術(shù)。如存在腸管和手術(shù)切口粘連，可直接行粘連腸管松解；對于因束帶粘連而引起的小腸梗阻，在腹腔鏡下行束帶松解；對于小腸與腹壁粘連成角、小腸以及網(wǎng)膜和腹壁粘連，用分離鉗分離后再進(jìn)行適當(dāng)松解。完成所有松解后，用生理鹽水沖洗腹腔，吸盡液體后縫合切口。

術(shù)后均常規(guī)補(bǔ)液、抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間：開始切皮至縫合結(jié)束時(shí)間。出血量：采用紗布稱重法，1 g=1 ml。肛門排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間：患兒自述或家屬提供。住院時(shí)間：術(shù)后排氣排便正常，傷口無感染，體溫正常，無不適癥狀即可出院。術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥：切口感染、尿路感染、肺部感染均以臨床癥狀及病原學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)陽性為判定依據(jù)[7,8]，腸道損傷以術(shù)后早期出現(xiàn)典型腹膜炎癥狀，排除其他可能因素，B超確認(rèn)腸道損傷[9]。

1.3.2 胃腸道功能和應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、3 d清晨取空腹靜脈血5 ml，經(jīng)3000 r/min半徑20 cm離心15 min，留取上清液待測。①胃腸道功能指標(biāo)(僅術(shù)前和術(shù)后1 d檢測)：放射免疫法檢測血清胃動素(motilin，MOT)，酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測胃泌素(gastrin，GAS)、二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)，GAS、DAO試劑盒購自Bio-Swamp公司。②應(yīng)激指標(biāo)：ELISA法檢測氧化應(yīng)激指標(biāo)超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)，以及炎癥應(yīng)激指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。操作均嚴(yán)格參照說明書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于開腹組，且術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少(P<0.05)，見表2。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)現(xiàn)腸道損傷1例，開腹組2例，再次手術(shù)。腹腔鏡組尿路感染1例，開腹組切口感染4例、尿路感染3例、肺部感染2例，均對癥抗感染、換藥治愈。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較(n=53)

2.2 2組胃腸道功能指標(biāo)比較

2組術(shù)前MOT、GAS、DAO水平差異無顯著性(P>0.05)；術(shù)后1 d 2組均較術(shù)前降低(P<0.05)；腹腔鏡組術(shù)后MOT、GAS明顯高于開腹組(P<0.05)，DAO明顯低于開腹組(P<0.05)。見表3。

表3 2組胃腸道功能指標(biāo)比較

a與術(shù)前比較，配對t檢驗(yàn)，P<0.05

2.3 2組炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較

2組術(shù)前CRP、IL-6、Cor水平差異無顯著性(P>0.05)；術(shù)后1 d 2組均較術(shù)前升高(P<0.05)；術(shù)后3 d腹腔鏡組CRP恢復(fù)至術(shù)前水平，其余指標(biāo)2組均未恢復(fù)到術(shù)前水平，但腹腔鏡組明顯低于開腹組(P<0.05)。見表4。

表4 2組炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較

a與術(shù)前比較，配對t檢驗(yàn)，P<0.05

2.4 2組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前2組SOD、MDA水平差異無顯著性(P>0.05)；術(shù)后1 d 2組SOD均較術(shù)前降低(P<0.05)，MDA均較術(shù)前升高(P<0.05)；術(shù)后3 d腹腔鏡組SOD、MDA均恢復(fù)到術(shù)前水平(P>0.05)，開腹組與術(shù)前仍存在明顯差異(P<0.05)。見表5。

表5 2組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

a與術(shù)前比較，配對t檢驗(yàn)，P<0.05

3 討論

粘連性腸梗阻有先天性和后天性，后天性在臨床上比較常見，主要由胎糞性腹膜炎、外傷、腹部手術(shù)以及異物等原因造成，腹部手術(shù)是造成腸梗阻的首要原因，但其發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，疾病的發(fā)生時(shí)間難以預(yù)測，復(fù)發(fā)率較難控制[10,11]。兒童由于自身發(fā)育未完善，年齡小而無法較好地配合診治等原因，容易導(dǎo)致疾病得不到控制而加重病情[12]。雖然常規(guī)保守治療會在一定程度上緩解病情，但容易反復(fù)復(fù)發(fā)，因而手術(shù)成為保守治療無效的腸梗阻的首選方式。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)能直視粘連位置，并進(jìn)行松解；但手術(shù)切口較大，創(chuàng)傷大，術(shù)后會出現(xiàn)持續(xù)性應(yīng)激反應(yīng)，并且開腹手術(shù)的探查范圍較廣，存在一定盲目性，容易造成腸道損傷，增加感染、腸漏等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。腹腔鏡能全面探查腹腔情況，更加準(zhǔn)確地了解腹腔內(nèi)腸梗阻的位置與粘連情況，有助于正確解剖和分離粘連，且不易對腸管造成損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[14]。本研究腹腔鏡組腸粘連程度(MCASS評分)高于開腹組(P<0.05)，結(jié)果顯示，對比開腹手術(shù)，腸粘連程度更高的腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于開腹組(P<0.05)，且術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組(P<0.05)，說明腹腔鏡腸梗阻粘連松解術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)較快，安全性更高，與朱宏升等[15]的研究結(jié)果一致。此外，腸道為主要手術(shù)位置，操作對胃腸道功能有一定不良影響。MOT為胃腸運(yùn)動過程中十分重要的激素，能夠促進(jìn)消化期間肌電Ⅲ相活動，從而增強(qiáng)腸、胃的分節(jié)運(yùn)動與蠕動[16]。GAS同樣是消化系統(tǒng)重要激素，具有促進(jìn)腸道分泌的功能，可以增強(qiáng)胃收縮，并有效促進(jìn)腸道運(yùn)動[17]。DAO主要表達(dá)于小腸黏膜絨毛內(nèi)，常作為臨床上小腸黏膜損傷的檢測指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果表明，2組術(shù)后MOT、GAS、DAO均較術(shù)前降低(P<0.05)，且腹腔鏡組術(shù)后MOT、GAS均明顯高于開腹組(P<0.05)，DAO明顯低于開腹組(P<0.05)，說明腹腔鏡腸梗阻粘連松解術(shù)對小兒胃腸功能的不良影響小，能更好地促進(jìn)術(shù)后腸道運(yùn)動，對胃腸道功能改善具有積極意義。

目前對于腹腔鏡腸梗阻粘連松解術(shù)對小兒術(shù)后應(yīng)激影響的報(bào)道較少。MDA是自由基引起的脂質(zhì)過氧化過程中生成的醛類物質(zhì)，可以作為交聯(lián)劑促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)及磷脂的交聯(lián)，改變生物大分子的功能，加劇膜損傷程度。MDA可以反映脂質(zhì)過氧化的程度，可作為細(xì)胞氧化損傷的重要指標(biāo)。SOD可以岐化超氧離子生成H2O2，哺乳類細(xì)胞大多含有SOD，其作用的重要意義在于清除H2O2和OH的前身超氧離子，從而保護(hù)細(xì)胞不受毒性氧自由基的損傷。故SOD是人體防御內(nèi)外環(huán)境中超氧離子損傷的重要酶。MDA水平升高，SOD活性降低，即可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞損傷甚至細(xì)胞凋亡[19]。本研究將MDA、SOD與常規(guī)手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)相結(jié)合，術(shù)后1 d 2組應(yīng)激指標(biāo)均較術(shù)前升高(P<0.05)，術(shù)后3 d腹腔鏡組CRP已恢復(fù)至術(shù)前水平，而開腹組與術(shù)前仍存在明顯差異(P<0.05)，IL-6、Cor 2組均未恢復(fù)到術(shù)前水平，但腹腔鏡組恢復(fù)情況明顯優(yōu)于開腹組(P<0.05)，說明腹腔鏡腸梗阻粘連松解術(shù)對腸道應(yīng)激損傷較小，有助于術(shù)后腸胃功能恢復(fù)。腹腔鏡組術(shù)后1 d SOD較術(shù)前降低(P<0.05)，MDA較術(shù)前升高(P<0.05)，術(shù)后3 d SOD、MDA均恢復(fù)到術(shù)前水平，與CRP變化一致?？赡苁且?yàn)楦骨荤R手術(shù)切口較小且分散，因而對局部刺激較??；另外，氣腹的建立有助于獲得更好的術(shù)野，減少腹內(nèi)臟器暴露風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效減少對腹內(nèi)其他組織造成不必要的損傷，有助于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，這可能是腹腔鏡有助于術(shù)后恢復(fù)的內(nèi)在機(jī)制之一。

綜上所述，腹腔鏡的應(yīng)用避免對腸管的翻動與牽拉等刺激，降低腹腔內(nèi)紗布纖維、手套的滑石粉等異物污染的風(fēng)險(xiǎn)，治療小兒粘連性腸梗阻創(chuàng)傷小，安全，有效，且對胃腸功能影響小，應(yīng)激反應(yīng)小，有助于早日恢復(fù)、出院；但腹腔鏡術(shù)中只能觀察臟器的表面，而不能觸摸臟器內(nèi)部，對存在腸管廣泛致密粘連的腸梗阻或需要腸切除者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。