宋玉成 沈霖云 林小寧 劉 偉 鄭子芳 簡陳興 吳黎敏

(莆田學院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，莆田 351100)

傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)多為五孔法，近年以減孔、單孔腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)不斷涌現(xiàn)。單孔腹腔鏡手術(shù)器械共用一個通道，器械間相互干擾嚴重，操作三角難以展開，組織牽拉困難，操作范圍及靈活度受限[1]。我們在開展單孔腹腔鏡直腸手術(shù)時，在右下腹增加12 mm戳孔作為術(shù)者右手主操作孔，既減輕臍部單孔穿刺器的擁擠狀態(tài)，也利于術(shù)中操作三角的展開，減少器械間相互干擾，最后此孔放置引流管，2018年1月～2019年6月完成20例，操作順暢，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男9例，女11例。年齡46～71歲，(58.6±7.1)歲。體重指數(shù)(BMI)19.6～24.6，(22.6±1.4)。便血7例，大便習慣改變13例。腸鏡提示腫瘤下緣距肛門6～12 cm，(8.95±1.87)cm，活檢病理為直腸腺癌，cTNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期7例。

病例選擇標準：①病灶直徑≤4 cm；②病灶下緣距離肛門>5 cm；③術(shù)前cTNM分期Ⅰ～Ⅱ期；④BMI≤25；⑤無腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口位置 單孔切口位置的選擇要考慮腔鏡、術(shù)者左手及助手，一般經(jīng)臍或臍下緣做3 cm切口，逐層切開進腹，安裝單孔穿刺器(杭州康基醫(yī)療器械股份有限公司，一次性套管穿刺器，XV型，套裝AQ，浙食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20140056號)。術(shù)者站患者右側(cè)，麥氏點處做12 mm戳孔，作為術(shù)者主操作孔(圖1)，延續(xù)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的入路及操作習慣。

1.2.2 手術(shù)過程 均采用中央入路，助手提起乙狀結(jié)腸使腸系膜保持良好張力(圖2)，術(shù)者在其右側(cè)系膜根部打開，進入左Toldt間隙(圖3)。仔細分離該間隙，暴露并保護腸系膜下神經(jīng)叢、左輸尿管和左生殖血管，避免進入其后方導致神經(jīng)、輸尿管損傷。從中央向左分離至左結(jié)腸旁溝，從下向上分離至腸系膜下動脈根部。清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)時，用紗布向上推開周圍組織以免受損，距腸系膜下動脈根部0.5 cm處結(jié)扎離斷。繼續(xù)分離左Toldt間隙，于十二指腸空腸曲外側(cè)結(jié)扎離斷腸系膜下靜脈。距離腫瘤上緣10 cm做標記，作為上切端切割處，游離此處腸管(圖4)。向下分離直腸后間隙，助手向頭側(cè)、腹側(cè)牽拉直腸，保持一定張力，可見疏松的直腸后間隙(圖5)，沿此間隙分離，向下達腫瘤下緣5 cm以上。向兩側(cè)切開直腸旁溝，注意保護腹下神經(jīng)。分離直腸前間隙時，助手向頭側(cè)牽拉直腸，保持腹膜反折線附近組織張力，術(shù)者在腹膜反折線上方0.5 cm處切開并分離，可見疏松間隙，沿此間隙分離可見Denonvilliers筋膜，并從中央向兩側(cè)分離。游離、裸化直腸下段，助手及術(shù)者左手向頭側(cè)牽拉直腸，保持張力，切割閉合器在距離腫瘤下緣≥5 cm處切割閉合直腸(圖6)。拆除單孔穿刺器，通過臍部切口拉出直腸，在上切端標記處予荷包切斷，移除標本，斷端置入管型吻合器抵釘座(圖7)，將腸管放入腹腔，重新安裝單孔穿刺器。助手用稀碘伏沖洗肛門并擴張，放入管型吻合器，注意穿刺部位盡量位于直腸斷端中心位置(圖8)。助手固定管型吻合器，術(shù)者牽引抵釘座與吻合器對合，吻合前確定近端腸管無扭轉(zhuǎn)(圖9)。吻合后向盆腔注水，經(jīng)肛門做充氣試驗，檢查吻合口無漏氣。經(jīng)右下腹主操作孔放置盆腔引流管，關(guān)腹。

2 結(jié)果

20例手術(shù)均順利完成，無增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間125～185 min，(145.1±23.6)min；術(shù)中出血量35～115 ml，(53.2±10.5)ml；術(shù)后首次排氣時間1～3 d，(2.1±0.7)d；進食流質(zhì)時間2～4 d，(3.2±0.4)d；盆腔引流時間6～8 d，(6.9±0.7)d。術(shù)后病理顯示高中分化腺癌14例，低分化腺癌6例；清掃淋巴結(jié)12～19枚，(14.5±1.9)枚，2例有陽性淋巴結(jié)，分別為1枚和2枚；pTNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期7例。術(shù)后均無吻合口及腹盆腔出血、吻合口漏、腹盆腔感染、腸梗阻等，切口均甲級愈合，術(shù)后住院時間7～12 d，(9.7±1.8)d。20例術(shù)后隨訪4～22月，(8.3±4.7)月，行腹盆腔CT或彩超及血CEA、CA125、CA19-9等檢查，均無腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移，無死亡。

圖1 單孔穿刺器及12 mm trocar位置 圖2 中央入路，保持結(jié)腸系膜張力 圖3 擴展Toldt間隙(IMA-腸系膜下動脈；LU-左輸尿管；AA-腹主動脈；LCIA-左髂總動脈；RCIA-右髂總動脈) 圖4 標記上切端 圖5 擴展直腸后間隙 圖6 離斷直腸 圖7 腹腔外處理上切端圖8 穿刺部位盡量位于直腸斷端中心位置 圖9 直腸乙狀結(jié)腸端端吻合

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的熟練，單孔腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來越多，多項研究[2～5]顯示單孔腹腔鏡手術(shù)短期療效與傳統(tǒng)腹腔鏡相當，甚至優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡。單孔腹腔鏡手術(shù)不僅體現(xiàn)切口美觀的優(yōu)勢，其微創(chuàng)效果和術(shù)后恢復快的優(yōu)勢也得到充分體現(xiàn)[6,7]，而且在手術(shù)出血量、術(shù)后排氣及住院時間上與傳統(tǒng)腹腔鏡無明顯差異[8]，但單孔條件下手術(shù)操作困難[1,9～13]，導致該手術(shù)方式難以常規(guī)開展。單孔手術(shù)時術(shù)者、助手和扶鏡手的器械均由同一通道進入腹腔，手術(shù)操作時“筷子效應(yīng)”明顯，術(shù)者、助手和扶鏡手相互干擾[14]，手術(shù)難度大，視野難以展開，醫(yī)生容易疲勞、失去耐心，從而影響手術(shù)進程。結(jié)合我們手術(shù)的經(jīng)驗，在右下腹增加一個12 mm戳孔作為術(shù)者主操作孔，減少臍部單孔穿刺器的擁擠及相互干擾，術(shù)者站位與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)相同，也比較符合術(shù)者傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的操作習慣。術(shù)后盆腔引流管可通過此孔放置，并不增加切口數(shù)量及長度。

兩孔法腹腔鏡下完成高質(zhì)量的吻合也是整個手術(shù)的重中之重。在使用切割閉合器離斷腸管時，助手應(yīng)調(diào)整近端腸管，向頭側(cè)、左側(cè)牽拉，盡量保證切割線垂直于腸管縱軸(圖6)。由于切割閉合器對組織的擠壓，直腸斷端在切割線兩側(cè)可形成兩個尖角，導致憩室效應(yīng)，誘發(fā)炎性改變，甚至發(fā)生瘺。在吻合時可使用縫線將兩個尖角向中間收攏拉入管型吻合器釘倉內(nèi)，然后行腸-腸“端-端”吻合，既可避免吻合后兩角外露，亦可避免切割閉合器與管型吻合器兩切割線的“T”形交匯(圖9)。吻合口張力過大是吻合口漏的一大危險因素，如切除腫瘤后近端腸管過短導致吻合張力過大，應(yīng)繼續(xù)向胰腺尾側(cè)游離Toldt間隙，并緊貼胰腺下緣向脾區(qū)剪開降結(jié)腸系膜，必要時游離結(jié)腸脾區(qū)，以方便降結(jié)腸下降，保證吻合口無張力。

開展兩孔法腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇合適的病例：①選擇BMI<25的患者?；颊唧w型對手術(shù)操作有很大影響，肥胖(BMI>25)、骨盆狹窄者由于盆腔空間小、網(wǎng)膜肥厚，導致手術(shù)操作及暴露困難，增加手術(shù)難度，所以在選擇病例時，應(yīng)避免肥胖及骨盆狹窄患者(此類患者選擇五孔法腹腔鏡或開放手術(shù)更合適)。②選擇cTNM分期Ⅰ、Ⅱ期的患者。進展期直腸癌的腹腔鏡治療尚缺乏可靠的證據(jù)。③選擇腫瘤直徑<4 cm的患者。病灶需由臍部切口取出，病灶過大會導致取出困難而需擴大切口。

另外，手術(shù)團隊的配合也至關(guān)重要，兩孔法腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)五孔法難度大，需要團隊成員具有更高的默契度，才能安全、快速完成手術(shù)[15]。開展兩孔法腹腔鏡手術(shù)應(yīng)循序漸進，由簡單手術(shù)到復雜手術(shù)，在術(shù)中遇到困難，應(yīng)及時改變手術(shù)方式，轉(zhuǎn)為多孔或者開腹手術(shù)，保證病人最大獲益。