林多茂 盧家凱 張冬妮 馬 駿

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院麻醉中心，北京 100029)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)已經(jīng)被證實(shí)可用于治療老年高危主動(dòng)脈瓣病變，包括心功能不全、肝腎功能不全等不能耐受常規(guī)手術(shù)的患者。2017年美國(guó)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南推薦：對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of Thoracic Surgeons，STS)評(píng)分或歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分EuroSCOREⅡ≥4%或Logistic EuroSCOREⅡ≥10%，或具有虛弱、瓷化主動(dòng)脈以及胸廓畸形等其他危險(xiǎn)因素]的癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄患者行TAVI[1，2]。TAVI避免常規(guī)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)所需的開胸及體外循環(huán)，避免老年高?；颊卟荒苣褪苤鲃?dòng)脈瓣置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的患者還是推薦常規(guī)的主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù)[3～5]。由于患者高齡且多數(shù)伴有嚴(yán)重的合并疾病，因此，對(duì)此類患者需要特殊的圍術(shù)期管理。常用的TAVI入路有經(jīng)股動(dòng)脈和經(jīng)心尖入路。經(jīng)股動(dòng)脈入路一般在鎮(zhèn)靜麻醉下即可完成；心尖入路需要在全身麻醉下進(jìn)行，采用雙腔氣管插管或單腔氣管插管。2018年2月～2019年8月我院行心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)36例，現(xiàn)將麻醉管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：2019037X)。本組36例，男24例，女12例。年齡65～81歲，平均74.3歲。BMI 23.5±3.4。均有心悸、胸悶、氣短等癥狀，10例存在心絞痛癥狀。所有患者聽診可聞及主動(dòng)脈區(qū)雜音，28例有呼吸困難、乏力和體液潴留等慢性心力衰竭表現(xiàn)，6例存在雙下肢二級(jí)水腫。Logistic EuroSCORE[6]22.73%～42.01%，(29.46±5.03)%。28例腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)130～956 pg/ml(我院正常值0～100 pg/ml)，6例鉀離子2.9～3.4 mmol/L(我院正常值3.5～5.5 mmol/L),3例肌酐分別為205.6、252.3、293.5 μmol/L(我院正常值54～106 μmol/L)。術(shù)前胸片示28例心臟增大。心臟多普勒超聲顯示28例心臟增大，左心室舒張末期內(nèi)徑51～70 mm，20例射血分?jǐn)?shù)降低，28%～54%。術(shù)前血管超聲檢查髂股動(dòng)脈內(nèi)徑、斑塊及是否存在迂曲情況，1例存在較嚴(yán)重的股動(dòng)脈迂曲。術(shù)前ASA分級(jí)：Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)12例。NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)4例。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全26例，主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全8例，主動(dòng)脈瓣狹窄2例。合并其他瓣膜(二尖瓣、三尖瓣)疾病20例。合并原發(fā)性高血壓22例，冠心病4例，心律失常10例，糖尿病6例，周圍血管病包括股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈斑塊鈣化、狹窄9例，胸腹部大動(dòng)脈粥樣硬化性改變1例，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例，雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓1例，頸動(dòng)脈斑塊2例，其他疾病8例。有介入治療史6例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲；②主動(dòng)脈關(guān)閉不全或重度主動(dòng)脈瓣狹窄：瓣口面積<0.8 cm2,跨瓣壓差≥40 mm Hg或瓣口血流流速≥4.0 m/s；③NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)以上；④2名外科專家認(rèn)為不能耐受手術(shù)或者存在手術(shù)禁忌證，目前適應(yīng)證略有放寬，可用于中高危患者，STS評(píng)分4分以上，Logistic EuroSCORE>16%；⑤影像學(xué)判定主動(dòng)脈竇高(>10 mm)以及瓣環(huán)大小18～25 mm；⑥存在股動(dòng)脈狹窄、迂曲等不適合經(jīng)股動(dòng)脈入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受全身麻醉；②主動(dòng)脈竇高過?。虎刍颊呒凹覍倬芙^。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后先開放外周靜脈，局麻下穿刺右橈動(dòng)脈，連接Flotrac血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)裝置。麻醉誘導(dǎo)用藥包括：依托咪酯0.3 mg·kg-1，舒芬太尼10～20 μg，順阿曲庫胺0.2 mg·kg-1，瑞芬太尼1～2 μg·kg-1。誘導(dǎo)后根據(jù)術(shù)者需求及患者的肺功能情況選擇經(jīng)口單腔氣管插管(26例)或雙腔氣管插管(10例)，若存在術(shù)側(cè)胸膜粘連建議采用雙腔氣管插管以防止術(shù)中肺損傷后影響另一側(cè)肺的通氣。穿刺右頸內(nèi)靜脈，放置三腔中心靜脈導(dǎo)管及6Fr鞘管，通過鞘管放置雙極臨時(shí)起搏導(dǎo)線，通過數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實(shí)電極位于右心室，測(cè)試起搏180 次/min，觀察血壓波形基本變平則確認(rèn)電極到位并固定。監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命體征[心率(heart rate,HR)、動(dòng)脈壓、血氧飽和度等)，腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)、心輸出量(cardiac output，CO)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)和術(shù)前活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)等。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.05～0.125 μg·kg-1·min-1，酌情使用肌肉松馳藥。血流動(dòng)力學(xué)維持：術(shù)中視情況持續(xù)泵注去甲腎上腺素0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予多巴酚丁胺3～10 μg·kg-1·min-1，避免血壓大幅下降，維持冠脈灌注壓。室性心律失常者靜脈推注利多卡因50 mg。頑固性室性心律失常者首先糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，必要時(shí)使用胺碘酮。瓣膜放置過程中，聯(lián)合使用經(jīng)食管心臟超聲(transesophageal echocardiography，TEE),DSA判斷瓣膜位置，是否有瓣膜狹窄、返流和瓣周漏等。手術(shù)過程中，持續(xù)靜脈滴注3～5 ml·kg-1晶體液,若無明顯失血，不輸注膠體液和血液制品，若尿量少于1 ml·kg-1·h-1注射利尿藥。關(guān)胸前根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的用量。手術(shù)結(jié)束前停異丙酚和瑞芬太尼。確認(rèn)患者呼吸恢復(fù)、肌力恢復(fù)、血?dú)庹?、血流?dòng)力學(xué)平穩(wěn)后，拔除氣管導(dǎo)管；若患者一般情況差，不能滿足拔管條件，應(yīng)保留氣管導(dǎo)管并送至監(jiān)護(hù)室。關(guān)胸前1%羅哌卡因進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，術(shù)后采用靜脈自控性鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥配方采用1 μg/ml舒芬太尼，2 ml/h速度持續(xù)輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后15min和手術(shù)結(jié)束時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括CO、心指數(shù)(cardiac index，CI)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)等，術(shù)中出入量、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥和全因死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

麻醉誘導(dǎo)后，CO、CI、HR和MAP均較麻醉誘導(dǎo)前下降(P均=0.000)；手術(shù)結(jié)束時(shí)，HR升至麻醉誘導(dǎo)前水平，但CO、CI和MAP仍低于術(shù)前(P<0.05)，見表1。所有患者均使用去甲腎上腺素或苯腎上腺素，23 例使用多巴酚丁胺支持心功能，6 例出現(xiàn)慢速心律失常，使用臨時(shí)起搏器進(jìn)行起搏，均未出現(xiàn)永久性傳導(dǎo)阻滯。

術(shù)中輸液量(1375±460) ml，尿量(500±280) ml。出血量50～2000 ml，中位數(shù)200 ml,未輸異體血。手術(shù)時(shí)間(2.5±0.9) h，機(jī)械通氣時(shí)間(3.5±1.1) h，ICU 停留時(shí)間(21.8±1.5) h。術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)均在2分以下，鎮(zhèn)痛效果滿意。住院時(shí)間(16.9±8.3)d。1例發(fā)生肝功能不全，6 例發(fā)生腎功能不全，經(jīng)改善心功能及血液凈化等治療后好轉(zhuǎn)；2例發(fā)生低氧血癥，給予呼吸支持，其中1例好轉(zhuǎn)，另1 例術(shù)后呼吸衰竭死亡；1例術(shù)中出現(xiàn)心室顫動(dòng)，給予電擊除顫，利多卡因、腎上腺素及胺碘酮等藥物治療，緊急放置體外循環(huán)膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，術(shù)后多器官功能衰竭死亡；2例發(fā)生心力衰竭，給予強(qiáng)心利尿治療，其中1例治療后好轉(zhuǎn)，1例多器官功能衰竭死亡。

表1 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化

3 討論

TAVI相比經(jīng)典主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，適用于癥狀型主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的患者，是高齡及危重患者的替代治療方法，由于需要通過左心室安裝輸送裝置，操作過程中可能誘發(fā)心律失常和低血壓，更嚴(yán)重的心臟機(jī)械刺激可導(dǎo)致室性心動(dòng)過速、心房纖顫等危及生命的并發(fā)癥。常用的TAVI入路有經(jīng)股動(dòng)脈入路和經(jīng)心尖入路。心尖入路多用于存在股動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈病變的患者[5]，因開胸需要在全身麻醉下來完成，相對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈途徑創(chuàng)傷較大。經(jīng)股動(dòng)脈入路相對(duì)創(chuàng)傷小，在局麻下即可完成疼痛的阻滯，但單純的局麻并不能完成此類手術(shù)，通常需要在有監(jiān)測(cè)的麻醉下進(jìn)行。本文通過總結(jié)36例經(jīng)心尖TAVI，將圍術(shù)期麻醉管理體會(huì)介紹如下。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估

術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，對(duì)高危患者應(yīng)做好充足的準(zhǔn)備，包括搶救藥品，體外循環(huán)等，做好相應(yīng)的管理預(yù)案。TAVI一般為擇期手術(shù)，患者年齡大、病情重且合并其他基礎(chǔ)疾病，術(shù)前應(yīng)充分了解病人的一般狀況、病史以及輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)補(bǔ)充麻醉相關(guān)檢查。

3.1.1 一般情況及病史采集 評(píng)估內(nèi)容包括患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和活動(dòng)當(dāng)量，全面了解相關(guān)的病史以及治療用藥情況，重點(diǎn)評(píng)估各臟器的功能，了解主動(dòng)脈瓣病變的性質(zhì)和程度，狹窄和關(guān)閉不全的麻醉處理方式會(huì)有所不同。

3.1.2 體格檢查 除外常規(guī)檢查外，重點(diǎn)是心肺檢查，觀察是否有慢性心力衰竭的表現(xiàn)，包括頸靜脈怒張、呼吸急促、肝大腹水、外周水腫等。心衰患者需要給予相應(yīng)的血管活性藥支持。

3.1.3 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)注血尿常規(guī)、肝腎功能、酸堿平衡、電解質(zhì)、凝血、心肌標(biāo)志物以及血?dú)夥治龅?。心電圖檢查關(guān)注心臟節(jié)律，有無心肌缺血。經(jīng)胸心臟超聲關(guān)注瓣口大小、跨瓣壓差、心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈壓、心室大小以及其他瓣膜情況。X線胸片評(píng)估心臟大小以及肺部有無水腫等。CT成像關(guān)注主動(dòng)脈根部的結(jié)構(gòu)。冠狀動(dòng)脈造影確定是否合并冠心病，并評(píng)估冠狀動(dòng)脈開口位置。外周血管超聲評(píng)估外周血管條件是否存在迂曲、狹窄、鈣化、斑塊等情況。

3.1.4 各系統(tǒng)功能評(píng)估 結(jié)合患者一般狀況以及輔助的各項(xiàng)檢查，評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能、消化系統(tǒng)以及外周血管。重點(diǎn)評(píng)估包括循環(huán)系統(tǒng)關(guān)注心功能情況；呼吸系統(tǒng)關(guān)注是否存在慢性支氣管炎、肺氣腫、肺不張及感染情況，糾正心力衰竭或者低蛋白血癥所致的胸腔積液，評(píng)估是否為困難氣道，做好相應(yīng)的術(shù)前麻醉準(zhǔn)備；神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)注認(rèn)知功能評(píng)估特別是用腦卒中的患者；肝腎功能方面關(guān)注藥物的選擇，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓，可以使用對(duì)肝腎功能影響小的藥物如順式阿曲庫胺，關(guān)注血鉀水平，透析患者術(shù)前1天進(jìn)行一次透析；消化系統(tǒng)關(guān)注有無TEE禁忌證，如胃或食道手術(shù)史、上消化道出血史等，防止出現(xiàn)因TEE操作引發(fā)的消化道出血；外周血管應(yīng)關(guān)注雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，避免血壓過低造成腦損傷。

3.1.5 人員、物品準(zhǔn)備 建議在雜交手術(shù)室進(jìn)行，配置麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、ACT檢測(cè)儀、超聲、體外循環(huán)機(jī)、DSA系統(tǒng)等設(shè)備并符合外科無菌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。建議建立多學(xué)科心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)，我院是由心內(nèi)科、心外科、血管科、麻醉科、超聲科、放射科、導(dǎo)管室、體外循環(huán)科的醫(yī)生及護(hù)士人員組成。

3.2 循環(huán)管理

本組患者平均年齡74.3 歲，其中32例合并其他臟器疾患，包括原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病以及周圍血管疾病，多參數(shù)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)HR、血壓、血氧飽和度以及中心靜脈壓，F(xiàn)lotrac血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)裝置監(jiān)測(cè)心臟射血分?jǐn)?shù)以及外周阻力，TEE監(jiān)測(cè)心臟收縮狀態(tài)以及瓣膜情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)中出入液量，加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)管理，維持血壓及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以此安全渡過手術(shù)期。對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)需誘發(fā)快速心室起搏，需要放置臨時(shí)起搏器，我們的經(jīng)驗(yàn)是麻醉醫(yī)生在進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)同時(shí)放置鞘管，手術(shù)前由心內(nèi)科醫(yī)生在X線下放置臨時(shí)起搏器。本組單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全26 例，主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全8 例，在放置瓣膜時(shí)并不需要快速心室起搏，在主動(dòng)脈瓣狹窄患者進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)需通過起搏器將心率調(diào)至180 次/min，使心臟射血短暫降低，血壓下降，這個(gè)時(shí)段有心跳驟?；蛘邜盒孕穆墒СｏL(fēng)險(xiǎn)，需要準(zhǔn)備電復(fù)律，甚至緊急體外循環(huán)。主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后，結(jié)構(gòu)從主動(dòng)脈瓣狹窄突變?yōu)殛P(guān)閉不全，心臟負(fù)荷從高前負(fù)荷突變?yōu)楹筘?fù)荷劇增，影響心肌灌注，容易出現(xiàn)心臟事件，建議在起搏前通過增加心肌收縮力以及使用去甲腎上腺素提高后負(fù)荷等方法將平均動(dòng)脈壓提高在75 mm Hg水平，同時(shí)應(yīng)控制心室起搏時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間的低血壓[7]。

本組患者誘導(dǎo)后CO、CI、HR、MAP均明顯降低，與麻醉藥物的使用有關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)通過調(diào)整血管活性藥物包括使用多巴酚丁胺增加心肌收縮力以及去甲腎上腺素等藥物的輸注，手術(shù)結(jié)束時(shí)，除MAP低于誘導(dǎo)前水平外，其他均恢復(fù)術(shù)前水平，為術(shù)后早期拔管做好準(zhǔn)備。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)雖有波動(dòng)但均在可接受范圍內(nèi)，且并未導(dǎo)致明顯的不良后果。

3.3 麻醉管理要點(diǎn)

術(shù)中管理要點(diǎn)如下：①維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，慢誘導(dǎo)，可選用對(duì)循環(huán)影響小的藥物，包括依托咪酯、右美托咪啶等，術(shù)中選擇瑞芬太尼維持鎮(zhèn)痛，選用去甲腎上腺素維持血壓，給予多巴酚丁胺維護(hù)心功能，因?yàn)槎喟头佣“肪哂姓约×ψ饔?，主要作用于?受體，對(duì)β2、α受體作用相對(duì)較小，治療心力衰竭尤其是慢性心力衰竭療效比多巴胺好，其正性肌力作用遠(yuǎn)比洋地黃強(qiáng)；②保持充足的前負(fù)荷，對(duì)狹窄患者需維持較高的后負(fù)荷，對(duì)關(guān)閉不全的患者需要稍低的后負(fù)荷更有利；③合適的HR，對(duì)狹窄患者應(yīng)避免心動(dòng)過速，一方面降低心肌氧耗，另一方面可保證冠脈的灌注，對(duì)關(guān)閉不全的患者心率不能過慢及過快；④維持冠狀動(dòng)脈灌注壓；⑤防止出現(xiàn)心律失常；⑥盡早清醒拔除氣管導(dǎo)管。

BIS是以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和麻醉深度較為準(zhǔn)確的一種方法。100代表清醒狀態(tài)，0代表完全無腦電活動(dòng)狀態(tài)(大腦皮層抑制)，一般認(rèn)為BIS為85～100 為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65 為麻醉狀態(tài)，<40 可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。在術(shù)中通過調(diào)整麻醉用藥將BIS值維持在40～60，保持足夠的麻醉深度，在即將手術(shù)結(jié)束時(shí)調(diào)整麻醉用藥降低麻醉深度，患者蘇醒后通過BIS可指導(dǎo)拔管時(shí)機(jī)。本組通過密切的監(jiān)測(cè)和合理的血管活性藥物使用，使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)(表1)，使患者平穩(wěn)的渡過圍手術(shù)期。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥及管理

TAVI常見的并發(fā)癥包括出血、周圍血管損傷、心臟傳導(dǎo)阻滯、心包填塞、瓣周漏和瓣膜支架移位、冠狀動(dòng)脈阻塞、主動(dòng)脈夾層、瓣環(huán)撕裂、腦卒中、急性腎損傷等，可能影響患者預(yù)后[8,9]。對(duì)手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者后期出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮血管損傷出血的情況。術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)心包填塞、瓣周漏、支架移位等情況，需要麻醉醫(yī)生提醒外科醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)的處理。對(duì)于冠狀動(dòng)脈阻塞，一旦發(fā)生后果很嚴(yán)重，造影是診斷方法之一，需要術(shù)前做好準(zhǔn)備，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈支架植入或者旁路移植手術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯可能是由于人工瓣膜對(duì)傳導(dǎo)束壓迫導(dǎo)致，如果出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯合并心動(dòng)過緩可以放置臨時(shí)起搏器來控制HR，必要時(shí)放置永久起搏器。腦卒中的原因很多，常見是斑塊脫落、血栓等造成，因此，觀察瞳孔變化以及早期拔管蘇醒有助于發(fā)現(xiàn)。急性腎損傷多數(shù)是可逆的，術(shù)中維持心功能、使用利尿劑等有助于預(yù)防[10]，本組術(shù)中均使用晶體液而避免膠體液，減少造影劑使用。本組6 例傳導(dǎo)阻滯，6 例腎功能不全，1 例消化道出血，1 例術(shù)中瓣膜移位再放置一個(gè)瓣膜，1例心室顫動(dòng)考慮冠狀動(dòng)脈梗阻，此例患者最終死亡，其他患者未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛

推薦多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合區(qū)域阻滯。在加速術(shù)后康復(fù)理念指導(dǎo)下，對(duì)患者合理使用靜脈和(或)口服鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合使用區(qū)域神經(jīng)阻滯可緩解肋間引流管以及手術(shù)切口的疼痛[9,11]。本組關(guān)胸前1%羅哌卡因進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，術(shù)后采用靜脈自控性鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥配方1 μg/ml舒芬太尼，按2 ml/h速度持續(xù)輸注，患者可根據(jù)自身疼痛狀況自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后VAS 評(píng)分均在2 分以下，鎮(zhèn)痛效果滿意。

經(jīng)心尖入路，相對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈入路而言，創(chuàng)傷相對(duì)大，但也有其優(yōu)勢(shì)：可用于股動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈有嚴(yán)重病變的患者[5]；可用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者；瓣膜置入的路徑也更符合生理結(jié)構(gòu)。對(duì)經(jīng)心尖入路的手術(shù)患者而言，嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和仔細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)管理是保障患者安全度過手術(shù)期的關(guān)鍵。