管銳瑞 張波 李萍 王艷琦 武灑灑 羅彬 孫家強(qiáng) 孫敬武

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)耳鼻咽喉頭頸外科（合肥230001）

耳鳴是耳鼻咽喉科極其常見(jiàn)的一種病癥，也是許多全身性疾病及局部疾病表現(xiàn)出的一種癥狀，且激發(fā)和影響因素極多，常與病人的心理狀態(tài)又有密切關(guān)聯(lián)[1]。因此，為了能針對(duì)性選擇治療方法，包括合理用藥以緩解患者的癥狀和痛苦，就要求我們對(duì)耳鳴要有進(jìn)一步深入的了解和認(rèn)識(shí)。在臨床上許多患者常伴有高頻聽力損失，其耳鳴特點(diǎn)是什么？與聽力損失是否有一定的相關(guān)性?另外，有些純音聽力基本正常的情況下，依然有耳鳴。故我們將聽力正常耳鳴患者與雙側(cè)對(duì)稱高頻耳鳴患者進(jìn)行對(duì)比研究，分析其臨床特點(diǎn)，以期指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年12月～2016年12月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診的持續(xù)性主觀耳鳴患者40例（55耳）為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①詢問(wèn)病史：排除伴有精神、智力、中樞性等病變的患者；②耳鏡檢查：確認(rèn)患者鼓膜完整并無(wú)其他外耳相關(guān)疾病；③聲導(dǎo)抗檢查：無(wú)中耳問(wèn)題；④純音聽閾測(cè)試：所有患者均在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)完成，環(huán)境噪音≤30 dB（A），聽力計(jì)已校準(zhǔn)。氣導(dǎo)聽閾測(cè)試采用升5降10法，氣導(dǎo)聽閾測(cè)試頻率為0.25、0.5、0.75、1、1.5、2、3、4和8 k Hz；⑤具有一定的文化水平（初中以上）。按純音聽閾測(cè)試結(jié)果分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，其中對(duì)照組各頻率純音聽力閾值＜25dB HL,試驗(yàn)組雙側(cè)對(duì)稱高頻（＞2000Hz）均＞25dB HL,兩組患者各20例。40例（55耳）患者，耳鳴時(shí)間均＞6月，對(duì)照組：男14例，女6例，年齡17～55歲，平均33.90±9.21歲，平均聽閾左耳16.43±4.61dB HL、右耳16.31±3.16dB HL，試驗(yàn)組：男12例，女8例，年齡30～60歲，平均46.71±10.82歲，平均聽閾左耳26.61±3.62dB HL、右耳29.11±6.38dB HL（雙側(cè)耳鳴患者，其耳鳴響度、音調(diào)匹配等測(cè)試均以較重側(cè)記錄）。

1.2 耳鳴測(cè)試

應(yīng)用四川微迪數(shù)字有限公司生產(chǎn)的聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀，對(duì)所有測(cè)試者均行耳鳴聲類型、頻率、強(qiáng)度等一系列測(cè)試(雙側(cè)耳鳴按耳鳴程度較重側(cè)來(lái)測(cè))。另外，所有患者均認(rèn)真完整填寫耳鳴殘疾評(píng)估量表（tinnitus handicap inventory,THI）,共25個(gè)項(xiàng)目，分三個(gè)亞組。第一組為功能性評(píng)估，共11項(xiàng)，簡(jiǎn)稱F項(xiàng)；第二組為感情評(píng)估，共9項(xiàng)，簡(jiǎn)稱E項(xiàng)；第三組為嚴(yán)重性評(píng)估，共5項(xiàng)，簡(jiǎn)稱C項(xiàng)。每項(xiàng)回答“是”得4分，“有時(shí)”得2分，“沒(méi)有”得0分，25項(xiàng)滿分100分。根據(jù)患者回答計(jì)分，分為1級(jí)（輕微，THI得分0-16分），2級(jí)（輕度，THI得分18-36分），3級(jí)（中度，THI得分38-56分），4級(jí)（災(zāi)難性，THI得分58-100分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行t、Fisher等檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 試驗(yàn)結(jié)果

2.1 各組耳鳴患者THI得分及耳鳴強(qiáng)度

該40名受試者中，THI兩組得分：對(duì)照組為38.09±26.64，試驗(yàn)組為33.42±21.99，耳鳴聲強(qiáng)度：對(duì)照組為24.88±10.34dB HL，試驗(yàn)組為33.57±14.63dB HL，且無(wú)論是THI得分還是耳鳴聲強(qiáng)度，兩組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)圖1。

圖1 不同組別耳鳴致殘量表及強(qiáng)度得分Fig.1 The scores of THI and tinnitus intensity for different groups

2.2 各組耳鳴患者耳鳴聲類型

該40名受試者中，對(duì)照組患者的耳鳴聲音類型主要是純音、窄帶噪聲以及脈沖純音三種，且分別各有14、4和2耳，而試驗(yàn)組患者的耳鳴聲音類型主要是純音、窄帶噪聲以及白噪聲，依次各有15、3和2耳，見(jiàn)圖2。

圖2 不同組別耳鳴聲類型構(gòu)成比例祝（%）Fig.2 Proportion of tinnitus types in different groups

2.3 各組耳鳴患者THI得分及耳鳴強(qiáng)度

該40名受試者中，對(duì)照組有26耳有耳鳴，其中單側(cè)耳鳴患者14例，雙耳耳鳴患者6例，試驗(yàn)組有29耳有耳鳴，其中單側(cè)耳鳴患者11例，雙耳耳鳴患者9例。另外，對(duì)照組為低頻（＜500Hz）、中頻（500-2000Hz）以及高頻（＞2000Hz）各有2、13和5個(gè)，試驗(yàn)組為中頻（500-2000Hz）、高頻（＞2000Hz）各3、7個(gè)。見(jiàn)表1。

表1 不同頻率范圍耳鳴患者個(gè)數(shù)Fig.1 The number of ears in patients with tinnitus in different frequency ranges

3 討論

耳鳴，主要表現(xiàn)為在缺乏外界聲、電刺激情況下出現(xiàn)的主觀感覺(jué)，在耳科門診的發(fā)生率高達(dá)80%[2]。它是累及聽覺(jué)系統(tǒng)的許多疾病不同病理變化的結(jié)果，病因復(fù)雜，在臨床上它既是許多疾病的伴發(fā)癥狀，也是一些嚴(yán)重疾病的首發(fā)癥狀，而且對(duì)人們的工作、生活以及心理等均有非常重要的影響。Jamil Nasser Al-Swiahb1[3]等人研究顯示，聽力損失耳鳴患者的聽力損失曲線以低頻下降和高頻下降類型居多，其中高頻下降型比例高達(dá)77.9%。故本次研究就高頻聽力損失與耳鳴相聯(lián)系，進(jìn)一步探討雙側(cè)對(duì)稱高頻SNHL伴耳鳴患者耳鳴特征。

由于耳鳴病因復(fù)雜，目前尚無(wú)準(zhǔn)確客觀的耳鳴檢測(cè)方法，雖然到目前為止耳鳴心理聲學(xué)檢測(cè)的準(zhǔn)確性和可靠性方面不盡如人意，但其仍是應(yīng)用最廣泛的耳鳴評(píng)估方法[4]，心理聲學(xué)指標(biāo)有耳鳴的音調(diào)、響度、掩蔽曲線、殘余抑制以及耳鳴量表等等。

量表為現(xiàn)今主要采用的耳鳴評(píng)估工具之一[5]。Newman[6]等提出的耳鳴殘疾評(píng)估量表(THI)是目前最常用的問(wèn)卷評(píng)估方法之一。本次研究中，THI兩組得分為對(duì)照組為38.09±26.64，試驗(yàn)組為33.42±21.99，兩組之間基本無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，耳鳴響度和音調(diào)匹配是目前對(duì)耳鳴定量、定性分析的主要檢測(cè)方法，而且設(shè)備簡(jiǎn)單便于臨床廣泛應(yīng)用[7]。此次研究中，對(duì)照組耳鳴聲強(qiáng)度為24.88±10.34dB HL，試驗(yàn)組耳鳴聲強(qiáng)度為33.57±14.63dB HL，雖然雙側(cè)對(duì)稱伴高頻聽力下降患者的耳鳴聲強(qiáng)度相對(duì)而言強(qiáng)一些，但兩者之間仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，就兩組受試者純音聽閾而言，對(duì)照組為左耳16.43±4.61dB HL、右耳16.31±3.16dB HL，試驗(yàn)組為左耳26.61±3.62dB HL、右耳29.11±6.38dB HL，試驗(yàn)組本身比對(duì)照組的聽閾要高，但響度級(jí)相差不大，提示大多數(shù)患者耳鳴響度不大，導(dǎo)致耳鳴成為第一主訴可能還有其他的原因，如心理因素、患者對(duì)耳鳴的耐受程度以及耳鳴對(duì)患者工作、學(xué)習(xí)、睡眠的影響等，這點(diǎn)與Francesco Martines[8]研究相一致。本研究結(jié)果中，耳鳴聲類型對(duì)照組為純音、窄帶噪聲和脈沖純音各有14、4和2例、試驗(yàn)組為純音、窄帶噪聲和白噪聲各有15、3和2例，兩組耳鳴聲類型均以純音為主[9,10]，其次窄帶噪聲。

兩組耳鳴主調(diào)頻率范圍均為中高頻，這與既往研究結(jié)果[11,12]一致。尤其是試驗(yàn)組，針對(duì)雙側(cè)對(duì)稱高頻下降耳鳴患者，耳鳴頻率集中于2000Hz以上，感音神經(jīng)性聽力損失伴耳鳴患者常常被認(rèn)為是由于從內(nèi)耳到聽覺(jué)皮層的聽覺(jué)通路的病理變化所致，而耳鳴則被認(rèn)為是聽覺(jué)通路過(guò)程中的神經(jīng)元異常放電所引起，故耳鳴勢(shì)必認(rèn)為與聽力損失有一定的關(guān)系，這與以往研究相一致[13,14]。但我們發(fā)現(xiàn)，聽力正常耳鳴患者中，耳鳴有單側(cè)的，也有雙側(cè)的，與此同時(shí)，對(duì)于雙側(cè)對(duì)稱高頻感音神經(jīng)性聾患者，其耳鳴頻率側(cè)別也是單雙側(cè)均有，雙側(cè)同時(shí)耳鳴患者占37.5%，大部分患者依然是單側(cè)耳鳴。Jamil Nasser Al-Swiahb1[3]等人發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴高頻聽力下降且高調(diào)耳鳴的患者在總體眾多耳鳴患者中只是占有45.8%，而我們?cè)囼?yàn)組中，高頻耳鳴患者將近70%，同時(shí)還有部分患者耳鳴頻率集中于中頻。Claudia Seydel及So Young Park[15,16]等人指出，耳鳴與患者的性別、年齡、耳聾耳鳴持續(xù)時(shí)間等多種因素可能有一定的關(guān)系，所以對(duì)于雙側(cè)對(duì)稱高頻耳鳴患者，即使是現(xiàn)有聽力損失頻率基本一致，但其耳鳴發(fā)生頻率并不是完全一致。