田軼 唐思治 羅霄鵬

急性腦梗死（ACI）是具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的神經(jīng)內(nèi)科常見疾病。由于老年人的基礎(chǔ)代謝降低，體內(nèi)瘦體組織減少，脂肪組織增多，更易發(fā)生心腦血管疾?。?］。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道［2-3］，60～70歲的老年人是心腦血管疾病的高發(fā)人群，尤其是65 歲以上人群，ACI 的發(fā)生率明顯升高。老年ACI 臨床治療的關(guān)鍵是盡早開通已阻塞的血管。及時(shí)的靜脈溶栓治療可有效改善病人的凝血功能，疏通阻塞血管，改善病人的預(yù)后［4-5］。但是，目前已知影響溶栓治療預(yù)后的因素較多，所以本文重點(diǎn)研究了經(jīng)阿替普酶溶栓治療后3 個(gè)月老年ACI 病人預(yù)后情況的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013 年3 月至2018 年6 月神經(jīng)內(nèi)科接診行溶栓治療的103例ACI病人的臨床資料，年齡60～80 歲，平均（70.52±5.03）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血壓＜180/100 mmHg；（3）發(fā)病時(shí)間＜4.5 h；（4）NIHSS 評(píng)分4～27 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)顯示早期大面積腦梗死；（2）CT 顯示有腦出血；（3）近3 個(gè)月內(nèi)有頭顱外傷或心肌梗死、腦梗死；（4）有既往腦出血史；（5）2 周內(nèi)進(jìn)行過外科手術(shù)者；（6）已服用抗凝藥物；（7）有惡性腫瘤史；（8）1周內(nèi)有不可壓迫止血?jiǎng)用}刺穿者。另選取同期于我院進(jìn)行體檢的80 例健康者為對(duì)照組，年齡60～80 歲，平均（70.11±5.50）歲。2 組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有病人均給予阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，S20110052）靜脈溶栓治療。阿替普酶的總劑量為0.9 mg/（kg·d），加入阿替普酶專用溶液，先以10%靜脈推注1 min，然后常規(guī)靜脈泵入，1 h 泵完。靜脈溶栓24 h 后給予硫酸氫氯吡格雷（武漢武藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123155），75 mg/次，1 次/d。溶栓期間及溶栓24 h 內(nèi)需對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，治療后3 個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪。

1.3 檢測指標(biāo) 于溶栓治療前后采集病人空腹靜脈血2 mL，離心分離血漿后采用PUN-2048A 型全自動(dòng)凝血分析儀及其配套試劑測定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體（DD）水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用NIHSS評(píng)估病人的臨床療效［7］。治療后1 個(gè)月，病人的NIHSS 評(píng)分較治療前降低＞91%為基本痊愈；降低46%～90%為顯著改善；降低18%～45%為有效；降低＜17%或較治療前增加或死亡為無效?？傆行剩?）=（基本痊愈+顯著改善+有效）/總?cè)藬?shù)×100%。治療后3 個(gè)月，采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)估病人的預(yù)后情況，mRS 評(píng)分0～2 分為預(yù)后良好，mRS評(píng)分≥3分為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響ACI病人靜脈溶栓預(yù)后的相關(guān)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年ACI 病人溶栓治療前后凝血功能及DD 水平的變化 治療前，ACI組的APTT、PT 均顯著短于對(duì)照組，DD 水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，ACI 組的APTT、PT 均長于治療前（P＜0.05），但與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DD 水平顯著低于治療前，但仍高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后ACI組的TT 與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ACI組治療前后與對(duì)照組凝血功能及DD水平比較（±s）

表1 ACI組治療前后與對(duì)照組凝血功能及DD水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

指標(biāo)APTT（s）PT（s）TT（s）DD（μg/L）ACI組（n=103）治療前29.7±5.3*10.5±2.3*15.4±2.0 1832.1±330.1*對(duì)照組（n=80）36.1±4.6 13.6±1.2 15.7±1.7 329.4±75.8治療后36.4±6.5△14.1±2.4△15.9±1.9 621.5±217.5*△

2.2 老年ACI病人溶栓治療的臨床療效及預(yù)后 治療后1 個(gè)月，病人基本痊愈19 例，顯著改善31 例，有效37例，無效16例，總有效率為84.47%。治療后3個(gè)月，預(yù)后良好者63 例，預(yù)后不良者40 例，預(yù)后良好率為61.17%；其中死亡2 例，死亡原因?yàn)榇竺娣e腦栓塞1例，顱內(nèi)出血1例。

2.3 老年ACI 病人靜脈溶栓預(yù)后影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、DM、溶栓前血糖、脂代謝異常、高血壓、心房顫動(dòng)、溶栓前NIHSS 評(píng)分、溶栓24 h 后NIHSS 評(píng)分改善情況、TOAST 分型、溶栓后出血、發(fā)病至溶栓時(shí)間均與老年ACI 病人靜脈溶栓預(yù)后相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

2.4 老年ACI 病人靜脈溶栓預(yù)后影響因素多因素分析 對(duì)上述11 個(gè)影響因素進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥75 歲、溶栓前NIHSS 評(píng)分≥15分、溶栓24 h 后NIHSS 評(píng)分無改善、發(fā)病至溶栓時(shí)間≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L 是影響老年ACI病人靜脈溶栓預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 老年ACI病人靜脈溶栓預(yù)后影響因素的單因素分析（n，%）

3 討論

老年ACI 的發(fā)病機(jī)制是由于急性血栓形成或栓塞導(dǎo)致腦局部血管阻塞。為了避免腦組織發(fā)生永久性壞死，應(yīng)盡早使阻塞血管再通，恢復(fù)腦組織再灌注［8］。據(jù)報(bào)道，阿替普酶靜脈溶栓治療是目前ACI 普遍推廣的藥物治療方法，可明顯改善病人的凝血功能及預(yù)后［9］。但是有研究顯示，老年ACI 病人靜脈溶栓預(yù)后情況受多種因素影響［10-11］。所以本研究回顧性分析了103 例ACI 病人的臨床資料，旨在進(jìn)一步改善老年ACI病人靜脈溶栓治療的預(yù)后。

表3 老年ACI病人靜脈溶栓預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

本次研究結(jié)果顯示，治療前，ACI組病人的APTT、PT 明顯短于對(duì)照組，DD 水平明顯高于對(duì)照組。這是因?yàn)锳CI 病人的PLT 聚集率增高，APTT 、PT 明顯縮短；DD 可預(yù)示病人體內(nèi)血栓的形成和溶解情況，DD明顯升高說明機(jī)體處于高凝狀態(tài)，造成血液黏稠度較大。據(jù)報(bào)道，血液高凝狀態(tài)也是腦梗死發(fā)生發(fā)展的影響因素［12］。治療后，ACI 組病人的APTT、PT 顯著高于治療前，DD 顯著低于治療前，說明ACI 病人的凝血功能得到了明顯改善，與李剛等［13］研究結(jié)果相似。謝江文等［14］研究發(fā)現(xiàn)，ACI病人經(jīng)阿替普酶溶栓治療后，療效顯著且安全性較高。本次研究結(jié)果顯示，老年ACI病人溶栓治療后1個(gè)月的臨床總有效率為84.47%，治療后3 個(gè)月預(yù)后良好率為61.17%。提示老年ACI 病人行靜脈溶栓可以降低神經(jīng)功能缺損程度，并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，與同類研究結(jié)果相似［15-16］。

老年病人因各器官機(jī)能減退，溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響溶栓后病人的恢復(fù)。Muchada 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過靜脈溶栓的老年ACI 病人較未進(jìn)行靜脈溶栓病人的臨床療效好，且預(yù)后也較未溶栓的病人好，所以高齡病人在自身?xiàng)l件允許的情況下，靜脈溶栓依然是主要的藥物治療方法。本次研究結(jié)果顯示，年齡≥75 歲、溶栓前NIHSS 評(píng)分≥15 分、溶栓24 h 后NIHSS 評(píng)分無改善、發(fā)病至溶栓時(shí)間≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L 是影響老年ACI 靜脈溶栓預(yù)后的危險(xiǎn)因素。NIHSS評(píng)分可反映ACI病人腦梗死的嚴(yán)重程度，溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分提示病人可能存在大血管閉塞，溶栓24 h 后NIHSS 評(píng)分的改善情況可提示腦缺血組織再灌注情況，也反映出病人腦梗死的改善情況［18］。李敏等［19］亦發(fā)現(xiàn)，溶栓前NIHSS 評(píng)分與老年ACI 病人溶栓治療的預(yù)后相關(guān)。研究表明，擴(kuò)大溶栓時(shí)間窗易造成病人出現(xiàn)溶栓治療的并發(fā)癥，導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化率和死亡率升高［20］。Pe?a 等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，ACI發(fā)病至溶栓時(shí)間越短，病人預(yù)后結(jié)局越好，可明顯減少延遲組織型纖溶酶原激活物（t-PA）治療的不良反應(yīng)。所以，對(duì)老年ACI 病人越早進(jìn)行溶栓治療，療效越好，預(yù)后越好。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，老年ACI 病人血糖含量≥11.1 mmol/L 是影響溶栓治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而與病人的DM 病史無明顯關(guān)系，這與肖淑英等［22］的研究結(jié)果一致。分析其原因?yàn)椋貉羌耙葝u素水平升高會(huì)使血液纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，降低血管再通率，增加再灌注后機(jī)體出血的發(fā)生率，并加重再灌注損傷。與DM 病人的慢性高血糖相比，發(fā)生ACI后，血糖的急性上升對(duì)纖溶系統(tǒng)的影響更大，與預(yù)后關(guān)系更密切。

綜上所述，老年ACI 病人須盡早進(jìn)行溶栓治療，可顯著改善凝血功能。此外，臨床上需密切關(guān)注病人的血糖、溶栓前及溶栓24 h 后的NIHSS 評(píng)分和發(fā)病至溶栓的時(shí)間。