潘穎 李伏超

衰弱是老年人因各種應(yīng)激及功能障礙引起的生理儲(chǔ)備下降，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體易損性增加，可作為預(yù)測(cè)摔倒、感染、失能、住院、死亡風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)［1］。骨質(zhì)疏松病人輕微摔傷即可發(fā)生骨折，且多為髖關(guān)節(jié)骨折，其中約50%為股骨頸骨折［2］。老年股骨頸骨折后因疼痛制動(dòng)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后臥床等危險(xiǎn)因素也易導(dǎo)致新發(fā)衰弱。衰弱是老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后近期并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，且顯著延長(zhǎng)病人住院時(shí)間［3］。本研究通過(guò)應(yīng)用衰弱量表對(duì)老年股骨頸骨折術(shù)后病人進(jìn)行衰弱評(píng)估并分析其影響因素，旨在為臨床股骨頸骨折術(shù)后衰弱的預(yù)防提供更多參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2015 年1 月至2017 年12 月入院的股骨頸骨折手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)后滿1 年的老年病人256 例，年齡60～98歲，平均（77.8±8.7）歲，其中男90例，女166例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）術(shù)前無(wú)衰弱，F(xiàn)ried 衰弱量表＜2分（步速除外）；（3）同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并脊柱、顱腦骨折及內(nèi)臟多發(fā)傷；（2）處于疾病急性期、終末期；（3）合并嚴(yán)重腦梗死、癡呆及惡性腫瘤；（4）輔助工具協(xié)助下仍不能行走；（5）溝通障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)估工具：在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行制訂問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括病人的年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、子女參與照料情況、基礎(chǔ)疾病、髖關(guān)節(jié)骨折類型、有無(wú)合并上肢骨折、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后是否長(zhǎng)期臥床（＞1 個(gè)月）、缺乏營(yíng)養(yǎng)支持（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充＜400 kcal/d 或＜3 個(gè)月），并采用Fried 衰弱量表對(duì)病人衰弱情況進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 研究過(guò)程：8 名調(diào)查員經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，對(duì)股骨頸骨折術(shù)后滿1 年的老年病人進(jìn)行訪視并對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和觀察測(cè)評(píng)，調(diào)查時(shí)2人1組，便于核對(duì)和補(bǔ)充。

1.3 老年衰弱的診斷 本研究采用Fried 等提出的衰弱量表對(duì)老年衰弱進(jìn)行定義［4］。量表包含以下5個(gè)指標(biāo)：步速、虛弱、低體力活動(dòng)、體質(zhì)量下降及疲乏，以上5個(gè)指標(biāo)中具備3個(gè)及以上則診斷為衰弱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)并雙人錄入。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 二元逐步回歸分析衰弱的相關(guān)影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年術(shù)后衰弱與非衰弱病人臨床特征比較 老年股骨頸骨折術(shù)后1 年衰弱的發(fā)生率為27.7%，術(shù)后衰弱組和非衰弱組在年齡、婚姻狀況、職業(yè)、合并COPD、合并心律失常、股骨頸骨折類型及有無(wú)合并上肢骨折、肺部感染上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組在性別、有無(wú)子女照料、T2DM 患病率、高血壓患病率、合并下肢靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）、術(shù)后臥床＞1個(gè)月、缺乏營(yíng)養(yǎng)支持方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 股骨頸骨折術(shù)后衰弱與非衰弱病人臨床特征比較（n，%）

2.2 衰弱的多因素Logistic 回歸分析 以衰弱狀態(tài)為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示男性、T2DM、DVT、術(shù)后長(zhǎng)期臥床均為衰弱的影響因素，見(jiàn)表2。

表2 Logstic回歸分析衰弱的影響因素

3 討論

股骨頭、股骨頸、髖臼共同構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，是軀干與下肢的重要連接裝置及承重結(jié)構(gòu)，其中股骨頸骨折后對(duì)人體影響極大。股骨頸骨折不易愈合，恢復(fù)緩慢，容易致畸致殘，1 年內(nèi)死亡率達(dá)14%～36%，約1/3 病人不能恢復(fù)到傷前功能狀態(tài)［4］。研究顯示，老年髖關(guān)節(jié)骨折病人中約1/3 術(shù)前存在衰弱，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較無(wú)衰弱者增加18.88%，且病死率增加8.51%［3］。髖關(guān)節(jié)骨折與衰弱關(guān)系密切，但由于衰弱的評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)不同以及選取人群差異，衰弱的發(fā)生率在各項(xiàng)研究間不一致，我國(guó)老年人衰弱的發(fā)生率普遍高于10%［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折術(shù)后老年病人衰弱發(fā)生率為27.7%，顯著高于一般老年人群衰弱發(fā)生率。因此，及早發(fā)現(xiàn)衰弱并給予預(yù)防和干預(yù)顯得極為重要。

衰弱過(guò)程涉及到多個(gè)系統(tǒng)的生理變化，其原因也有很多。以往研究表明，性別是影響衰弱的因素之一，衰弱患病率隨增齡而升高，女性高于男性［1］。但本研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨頸骨折術(shù)后男性發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)高于女性。原因考慮部分骨折病人可能存在肌少癥或肌少癥前期，而EWGSOP將肌少癥定義為衰弱前期，也是衰弱的病理生理核心［6］。研究證實(shí)，男性為肌少癥好發(fā)人群，其雄性激素睪酮為促進(jìn)肌纖維蛋白合成激素，而血液中睪酮的水平在40 歲后每年下降1%，約有20%老年男性睪酮激素處于正常低限，它的減少會(huì)增加老年人衰弱、肌肉無(wú)力和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［7］。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)274例處于衰弱的老年人進(jìn)行6個(gè)月睪酮注射，試驗(yàn)組注射睪酮50 mg，1 次/d，對(duì)照組注射安慰劑，結(jié)果提示睪酮可顯著改善衰弱［8］。

多種疾病共存是衰弱重要的危險(xiǎn)因素之一，慢性疾病和某些亞臨床問(wèn)題與衰弱的患病率強(qiáng)烈相關(guān)［9］。研究表明，DM 和衰弱的病理生理機(jī)制具有相關(guān)性，故老年DM 病人衰弱發(fā)生率較高，其發(fā)生率為15.1%～46.3%［10］。目前，國(guó)外對(duì)老年DM 合并衰弱的機(jī)制研究較為深入，認(rèn)為DM可通過(guò)高血糖水平、高胰島素抵抗、高炎癥反應(yīng)、強(qiáng)氧化應(yīng)激、周圍神經(jīng)退行性病變等機(jī)制共同導(dǎo)致衰弱。另外，由于老年糖尿病病人存在胰島素抵抗，致使骨骼肌細(xì)胞攝取葡萄糖受限，進(jìn)而導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生并加速機(jī)體發(fā)生衰弱［11］。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱對(duì)老年DM病人不良結(jié)局具有重要預(yù)測(cè)作用，是老年DM 病人失能和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12-13］。本研究同樣證實(shí)了T2DM 是老年股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其原因考慮系股骨頸骨折及手術(shù)應(yīng)激等導(dǎo)致血糖大幅波動(dòng)，并可能通過(guò)上述機(jī)制導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。因此，對(duì)該類病人術(shù)前術(shù)后積極管理血糖，對(duì)預(yù)防衰弱有著積極意義。

股骨頸骨折術(shù)后因患肢制動(dòng)、疼痛導(dǎo)致下肢肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，部分老年病人因此長(zhǎng)期臥床。肌肉功能的維持有賴于正常收縮及運(yùn)動(dòng)，當(dāng)肌肉處于制動(dòng)或無(wú)負(fù)荷狀態(tài)時(shí)，肌肉纖維即開(kāi)始萎縮。長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少，尿氮排泄增多，肌肉分解增強(qiáng)，肌肉質(zhì)量尤其是下肢肌肉質(zhì)量明顯減少。研究發(fā)現(xiàn)，老年病人因活動(dòng)不足10 d 可導(dǎo)致下肢骨骼肌質(zhì)量下降10%，因住院制動(dòng)3 d 可導(dǎo)致下肢骨骼肌質(zhì)量下降大于10%［14］。本研究提示，長(zhǎng)期臥床系股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故術(shù)后即使不能負(fù)重，也應(yīng)盡早行功能鍛煉，可維持肌量或減少肌肉萎縮，防止衰弱的發(fā)生。

另報(bào)道顯示，超過(guò)70%的下肢骨折病人會(huì)有不同程度的DVT 形成，術(shù)后DVT 發(fā)生率為20.0%［15-16］。DVT 主要臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、行走困難等，其降低了病人的生存質(zhì)量，重者甚至還會(huì)致殘或危及生命。本研究發(fā)現(xiàn)，衰弱組DVT 發(fā)生率為19.7%，是老年股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生衰弱的獨(dú)立影響因素。因此，對(duì)老年股骨頸骨折術(shù)后病人進(jìn)行有針對(duì)性的集束化護(hù)理及家庭延伸護(hù)理，能更好地預(yù)防股骨頸骨折術(shù)后DVT及衰弱的發(fā)生。

老年人因各種原因，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，而營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生、發(fā)展的重要生物學(xué)機(jī)制［17-18］。本研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨頸骨折術(shù)后缺乏營(yíng)養(yǎng)支持的病人衰弱發(fā)生率高，雖本研究缺乏營(yíng)養(yǎng)支持并非術(shù)后衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但研究顯示營(yíng)養(yǎng)支持可通過(guò)補(bǔ)充能量、蛋白質(zhì)、維生素D 及鈣等顯著增加肌容量，改善下肢肌力和功能，進(jìn)而改善衰弱狀態(tài)［19］。故而老年病人股骨頸骨折術(shù)后積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)維持病人肌肉功能及預(yù)防衰弱也有重要價(jià)值。

本研究仍有以下不足。首先，衰弱影響因素眾多，限于病例數(shù)量有限，此次僅針對(duì)部分重要影響因素進(jìn)行分析，同時(shí)無(wú)法對(duì)衰弱前期進(jìn)行分組分析。有待后期進(jìn)一步收集病例并行前瞻性研究，為預(yù)防老年股骨頸骨折術(shù)后衰弱的發(fā)生提供更多臨床參考。