鄭湘毅 李秀萍 陳炳鋒 張錦松 管碧清

COPD 是目前最常見(jiàn)的高患病率、高死亡率、高致殘率疾病之一。2001 年，全球COPD 防治倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）首次將肺康復(fù)治療列入COPD 病人治療的主要措施之一［1］。大量研究表明，肺康復(fù)能減輕病人呼吸困難癥狀，提高其運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量［2-3］。肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方成為近年國(guó)內(nèi)外研究的方向。歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）建議COPD 病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)持續(xù)8～12 周，每周2～5 次［4］。研究顯示，每周2～5 次的高強(qiáng)度肺康復(fù)訓(xùn)練，可改善COPD 病人的疾病相關(guān)生活質(zhì)量，改善通氣和心功能［5-6］。但Ringbaek 等［7］研究指出，每周2 次的訓(xùn)練頻度并不能達(dá)到肺康復(fù)效果。因此，文獻(xiàn)并沒(méi)有提供一個(gè)準(zhǔn)確的最低有效運(yùn)動(dòng)頻次的結(jié)論。本研究旨在對(duì)不同運(yùn)動(dòng)頻次（每周2 次和每周5次）的高強(qiáng)度踏車(chē)鍛煉效果進(jìn)行對(duì)比，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月至2018年12月，在廣州市番禺療養(yǎng)院門(mén)診和住院的符合中重度COPD標(biāo)準(zhǔn)的病人共30例，均為男性，年齡（77.6±7.51）歲。病情穩(wěn)定2周以上，符合GOLD診斷中重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。排除患有惡性腫瘤、嚴(yán)重心律失常、心功能不全者，近1個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作、半年內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死者，合并影響活動(dòng)的下肢骨關(guān)節(jié)疾病、腦血管疾病后遺肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙以及其他不適合運(yùn)動(dòng)鍛煉的神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等疾病者。告知每位研究對(duì)象研究的目的、意義、方法等，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。本研究已經(jīng)通過(guò)廣州市番禺療養(yǎng)院倫理委員會(huì)的審批。1.2 方法 入選對(duì)象隨機(jī)分成3 組，每組各10 例。對(duì)照組：接受常規(guī)治療，不進(jìn)行下肢踏車(chē)鍛煉。低頻組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行每周2 次（至少相隔2 d）高強(qiáng)度的下肢踏車(chē)鍛煉。高頻組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行每周5次高強(qiáng)度的下肢踏車(chē)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前、治療8 周后對(duì)入組的病人進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容有6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）、增量負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、Borg 評(píng)分，一般指標(biāo)如心率、血壓、SpO2、BMI等。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 Borg 自測(cè)評(píng)分量表：評(píng)價(jià)呼吸困難（RPD）和疲勞程度（RPE），按運(yùn)動(dòng)時(shí)不同感覺(jué)分成10級(jí)（0～10分），0 分代表完全沒(méi)有感覺(jué)，10 分代表可以想象到的最嚴(yán)重的程度［8］。

1.4.2 6MWT：按照2002 年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）的6MWT指南操作［9］，測(cè)出6 min步行距離（6MWD）。

1.4.3 增量負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估：按照改良Bruce運(yùn)動(dòng)方案［10］，受試者在帶有能自動(dòng)調(diào)節(jié)坡度及轉(zhuǎn)速的跑臺(tái)上行走。第1級(jí)，速度1.9 km/h，坡度為0，持續(xù)時(shí)間3 min；第2級(jí)，速度1.9 km/h，坡度為3%，持續(xù)時(shí)間3 min；第3級(jí)，速度1.9 km/h，坡度為6%，持續(xù)時(shí)間3 min；第4級(jí)，速度3.2 km/h，坡度為3.5%，持續(xù)時(shí)間3 min；第5級(jí)，速度3.2 km/h，坡度為7.0%，持續(xù)時(shí)間3 min；第6級(jí)，速度3.2 km/h，坡度為10%，持續(xù)時(shí)間3 min。每級(jí)別結(jié)束后操作者詢問(wèn)受試者RPE、RPD 主觀感受并記錄。當(dāng)受試者出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、頭昏、疲勞、心電圖異常、血壓異常等癥狀或體征時(shí)停止試驗(yàn)，記錄具體原因。測(cè)量受試者運(yùn)動(dòng)前后的血壓、指脈SpO2、心率、RPE、RPD。測(cè)得受試者的代謝當(dāng)量（METs），采用固定跑臺(tái)METs 計(jì)算：METs=（速度×0.1+3.5+坡度×速度×1.8）/3.5，速度和坡度可在跑臺(tái)上自動(dòng)顯示。

1.4.4 肺功能檢測(cè)方法：采用德國(guó)耶格Master Screen肺功能儀，按肺功能操作標(biāo)準(zhǔn)操作。主要檢測(cè)指標(biāo)有FEV1、FEV1/FVC。為了消除年齡、身高、體質(zhì)量對(duì)肺功能的影響，肺功能指標(biāo)以實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比表示（%pred）。

1.5 功率自行車(chē)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 根據(jù)固定跑臺(tái)測(cè)量出來(lái)的METs 值，以最大METs 的60%作為其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，代入功率自行車(chē)METs計(jì)算公式中，獲得功率值，安排病人進(jìn)行下肢踏車(chē)鍛煉。功率自行車(chē)METs 計(jì)算：MET（代入60%的跑臺(tái)測(cè)量METs）=3.0857×功率（W）/體質(zhì)量（kg）+2。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料結(jié)果正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的用中位數(shù)與四分位間距［M（Q25，Q75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前評(píng)估指標(biāo)比較 治療前，3組6MWD、增量負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺功能、心率、血壓、SpO2、BMI 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 3組治療前的指標(biāo)比較［M（Q25，Q75），n=10］

2.2 3 組治療8 周后的各指標(biāo)變化值的比較 高頻組SBP 變化值小于低頻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低頻組和高頻組6MWT 變化值均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。METs 變化值對(duì)比，低頻組和高頻組均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但低頻組和高頻組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FEV1/FVC 對(duì)比，高頻組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FEV1 變化值對(duì)比，低頻組大于對(duì)照組，高頻組大于對(duì)照組和低頻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組治療8周后各指標(biāo)變化值的比較［M（Q25，Q75），n=10］

3 討論

運(yùn)動(dòng)鍛煉效果與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度呈正比，存在劑量-效應(yīng)關(guān)系［11］。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)（ACCP/AACVP）聯(lián)合推出的肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南，將下肢肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為COPD 病人肺康復(fù)的必需內(nèi)容，推薦等級(jí)為1A 級(jí)［12］。6MWT 被認(rèn)為是評(píng)估次級(jí)量耐力的簡(jiǎn)單且廉價(jià)的工具［13］。METs 是指運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率與安靜時(shí)代謝率的比值，是一種用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及相對(duì)能量代謝水平的敏感指標(biāo)，常用于運(yùn)動(dòng)處方［14］。本研究中，低頻組和高頻組6MWD 和METs 變化值均大于對(duì)照組，提示堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉較沒(méi)有實(shí)施運(yùn)動(dòng)鍛煉的病人能提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，有利于生活質(zhì)量的改善。同時(shí)，低頻組每周2 次和高頻組每周5 次的運(yùn)動(dòng)頻次對(duì)提高運(yùn)動(dòng)耐力和強(qiáng)度的效果相同，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致［15］。

COPD 病人的肺動(dòng)態(tài)膨脹幅度減小，康復(fù)鍛煉可提高其運(yùn)動(dòng)耐力，增加潮氣量及呼氣流量，同時(shí)通氣量相應(yīng)提高。FEV1/FVC 是判斷氣流阻塞的主要指標(biāo)。本研究中高頻組FEV1/FVC 變化值大于對(duì)照組，提示高頻運(yùn)動(dòng)鍛煉后，有助于一秒率改善，呼氣流量增加促進(jìn)痰液排出，但低頻組與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示運(yùn)動(dòng)頻次增加可能更有利于改善氣道通暢性。FEV1 在肺功能曲線中屬于用力部分，與呼氣肌的長(zhǎng)度、收縮力等相關(guān)，運(yùn)動(dòng)鍛煉促進(jìn)呼吸肌力鍛煉，本研究也證實(shí)了FEV1 隨著運(yùn)動(dòng)頻次增加而增加，提示高頻運(yùn)動(dòng)比低頻運(yùn)動(dòng)對(duì)于呼吸肌力的改善更加顯著。

Keteyian 等［16］的薈萃分析結(jié)果提示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)改善心功能有效。運(yùn)動(dòng)康復(fù)確定的效果包括提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善內(nèi)皮功能、降低交感神經(jīng)張力、提高骨骼肌肌力和耐力以及改善骨骼肌氧化酶活性等化學(xué)方面的效能；可能的效果包括提高心排出量、改善左心室重構(gòu)、改善LVEF 及左心室舒張末容量、降低血漿神經(jīng)激素水平、改變骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)和抗炎作用［17］。本研究中，高頻組SBP 變化值小于低頻組，提示隨著運(yùn)動(dòng)頻次增加，有利于穩(wěn)定血壓。

本研究仍有不足之處，受試者人數(shù)僅每組10 例，呈現(xiàn)非正態(tài)分布，可能影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的準(zhǔn)確性，因此使用了秩和檢驗(yàn)，期待在臨床實(shí)踐中不斷積累更多數(shù)據(jù)，繼續(xù)完善試驗(yàn)結(jié)果。