孫靜靜 王長(zhǎng)強(qiáng) 冉宇

重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的急危重癥之一，可并發(fā)膿毒癥及膿毒性休克、多臟器功能衰竭，病情兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)50%［1］。2016年，國(guó)際膿毒癥與感染性休克治療指南［2］中提出，膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，可導(dǎo)致危及生命的器官功能損害。膿毒性休克是膿毒癥的一種形式，可顯著增加病死率。老年人因免疫功能低下，膿毒癥及膿毒性休克的發(fā)生率及死亡率進(jìn)一步增加［3-4］。本研究旨在通過(guò)回顧性研究，探討影響老年重癥肺炎合并膿毒性休克病人預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2018 年4月期間入住天津市第四中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的重癥肺炎合并膿毒性休克病人148例，其中男83例，女65例；年齡63～93 歲，中位年齡75 歲；合并慢性肺病21 例、DM 49 例、高血壓54例、CHD 25 例、腦血管疾病35例、慢性腎病22 例、肝膽疾病19 例。根據(jù)確診后第28天的結(jié)局分為存活組（n=86）和死亡組（n=62）。本研究經(jīng)天津市第四中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲，重癥醫(yī)學(xué)科住院期間診斷為重癥肺炎合并膿毒性休克或因重癥肺炎合并膿毒性休克而轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的病人。其中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007 年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）共同發(fā)布的成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診治指南［5］中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）發(fā)布的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（Surviving Sepsis Campaign，SSC）：國(guó)際膿毒癥與感染性休克治療指南（2016）中膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重免疫抑制，如血液病、艾滋病、骨髓移植后、合并自身免疫系統(tǒng)疾病的病人；（2）晚期惡性腫瘤病人；（3）合并其他系統(tǒng)感染性疾病致膿毒性休克病人；（4）臨床資料不齊全者；（5）入住ICU 不滿(mǎn)7 d 或研究期間突然中斷治療或者自動(dòng)出院的病人。

1.3 研究指標(biāo) 收集性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病等一般情況資料。入住ICU 時(shí)抽取靜脈血送本院檢驗(yàn)科檢測(cè)WBC、血沉（ESR）、CRP、D-二聚體（D-dimer）水平。所有病人評(píng)估入住ICU 24 h內(nèi)APACHE Ⅱ評(píng)分，APACHE Ⅱ由A、B、C 3 部分組成。其中，A 項(xiàng)即急性生理學(xué)評(píng)分，共12 項(xiàng)；B 項(xiàng)即年齡評(píng)分，分為5 個(gè)階段，依次評(píng)為0～6分；C 項(xiàng)即慢性健康評(píng)分，凡有重要器官或系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未行手術(shù)治療者加5 分，擇期手術(shù)治療者加2分。同時(shí)評(píng)估全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（sepsis related organ failure assessment，SOFA），包括呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)，每項(xiàng)0～4分，記錄最差值。入住ICU 1、6 h時(shí)采取病人周?chē)艅?dòng)脈血各2 mL，送本科檢驗(yàn)室采用Roche Cobas b 123 POC SYSTEM 檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵械?小時(shí)乳酸（lactate，Lac1）值、治療6 h 后乳酸值（Lac 6）、6 h 乳酸清除率，其中6 h 乳酸清除率=（Lac1-Lac 6）/Lac1×100%。同時(shí)采用酶聯(lián)免疫熒光定量法測(cè)定第1 天 血 清 降 鈣 素 原（procalcitonin，PCT）水 平（PCT1），第5、7 天血清降鈣素原（PCT5、PCT7）水平，第5 天PCT 清除率（△PCT5）［△PCT5=（PCT1-PCT5）/PCT1×100%］，第7 天PCT 清除率（△PCT7）［△PCT7=（PCT1-PCT7）/PCT1×100%］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25～P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析預(yù)后影響因素，采用向后逐步剔除方法篩選自變量，納入標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為P＞0.1。應(yīng)用ROC 曲線評(píng)價(jià)影響因素對(duì)28 d 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 死亡組和生存組性別、年齡，合并慢性肺病、CHD、慢性腎病、肝膽疾病病人比例，WBC、血沉、CRP 及D-二聚體水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組合并DM、高血壓及腦血管疾病病人比例、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、Lac1水平、6 h乳酸清除率、PCT1、△PCT5、△PCT7比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組一般臨床資料比較［M（P25～P75）］

2.2 病人28 d 死亡的影響因素分析 Logistic 回歸分析顯示，高APACHEⅡ評(píng)分、高SOFA 評(píng)分、高Lac1是老年重癥肺炎合并膿毒性休克病人28 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高6 h 乳酸清除率、高△PCT5 是老年重癥肺炎合并膿毒性休克病人28 d 死亡的保護(hù)因素（P均＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)后影響因素的ROC 曲線分析 APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、Lac1、6 h 乳酸清除率和△PCT5 對(duì)老年重癥肺炎合并膿毒性休克病人28 d 的預(yù)后均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后影響因素的ROC曲線分析

3 討論

老年重癥肺炎病人因免疫功能低下及合并多種基礎(chǔ)疾病，極易發(fā)生膿毒性休克及多器官功能不全（MODS），預(yù)后不良，死亡率高［6］。老年重癥肺炎合并膿毒性休克病人常涉及多個(gè)器官功能障礙，單一指標(biāo)檢測(cè)很難實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床預(yù)后的判斷，而綜合多項(xiàng)指標(biāo)可能更有利于臨床預(yù)后的評(píng)估［7］。

目前，臨床上常用APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、Lac、PLT 等指標(biāo)來(lái)評(píng)估膿毒癥病人病情危重程度及預(yù)后。有研究顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分與重癥肺炎病情嚴(yán)重程度相關(guān)，其分值越高，病情越危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大［8］。SOFA 評(píng)分與成年人膿毒性休克的死亡率相關(guān)［9］，但尚缺乏針對(duì)老年重癥病人的研究。Lac 是機(jī)體組織缺氧時(shí)的代謝產(chǎn)物，膿毒性休克病人常常存在有效循環(huán)血量不足，全身組織低灌注，尤其是微循環(huán)灌注不足，從而出現(xiàn)組織缺氧、糖無(wú)氧酵解增加，導(dǎo)致Lac 等代謝產(chǎn)物堆積和多臟器功能損害［10］。CHEN等［11］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，乳酸清除率與死亡率密切相關(guān)；還有研究顯示，入院早期的Lac水平對(duì)預(yù)后評(píng)估意義較小，6 h或12 h的Lac清除率對(duì)膿毒癥病人的病情和預(yù)后評(píng)估作用更顯著［12］。有研究指出，膿毒性休克病人隨著病情嚴(yán)重程度的增加，PCT水平逐漸升高，可以作為判斷病人膿毒癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)［13］。而老年重癥肺炎病人，因高齡、基礎(chǔ)疾病較多、心肺功能差，一旦出現(xiàn)組織低灌注和缺氧，常迅速發(fā)展至多臟器功能障礙，因此越早采取干預(yù)措施，對(duì)病人的預(yù)后越有益。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組和存活組病人合并DM、高血壓及腦血管疾病，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、Lac1、6 h 血乳酸清除率、PCT1、△PCT5、△PCT7 方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示這些指標(biāo)與判斷病人預(yù)后方面有關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步行Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，高APACHEⅡ評(píng)分、高SOFA 評(píng)分、高Lac1是老年重癥肺炎合并膿毒性休克病人28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高6 h 血乳酸清除率、高△PCT5 是老年重癥肺炎合并膿毒性休克病人28 d死亡的保護(hù)因素。但是，對(duì)這些影響因素進(jìn)行ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、Lac1對(duì)判斷老年重癥肺炎合并膿毒性休克病人的病情和預(yù)后方面有重要的作用，6 h乳酸清除率、△PCT5在判斷其病情危重程度和評(píng)估預(yù)后方面作用更顯著，且預(yù)測(cè)價(jià)值高于靜態(tài)指標(biāo)Lac1及PCT1。隨著病情的進(jìn)展，某一時(shí)刻的單一指標(biāo)監(jiān)測(cè)只能反映當(dāng)時(shí)各重要組織臟器功能和氧供與氧耗的平衡關(guān)系，并不能反映經(jīng)過(guò)積極治療后的臨床療效，因此臨床醫(yī)生應(yīng)重視APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分及Lac和PCT的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)膿毒性休克病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值，以制定最佳治療方案，提高救治成功率，同時(shí)要積極治療基礎(chǔ)疾病，改善病人預(yù)后。

總之，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分及Lac 和PCT的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)老年重癥肺炎合并膿毒性休克病人的預(yù)后有相對(duì)較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但不足之處是本研究病例樣本量偏少，且所有數(shù)據(jù)來(lái)自于回顧性調(diào)查，結(jié)果有待進(jìn)一步進(jìn)行多中心大規(guī)模的前瞻性隨訪研究以證實(shí)。