楊 麗，呂 晶，楊艷群

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽 550003）

擴張型心肌病又稱充血型心肌病（簡稱擴心?。?，其主要表現(xiàn)為心臟擴大，心律失常，伴或不伴充血性心力衰竭，是心肌病中最常見的類型[1]。在常見心臟病所致心衰的治療中，常規(guī)予以系統(tǒng)藥物治療，均能達到有效緩解，但擴心病所致的心衰一旦發(fā)展到顯性階段，治療相當(dāng)困難，不易緩解，需反復(fù)住院，病死率高[2]。有關(guān)文獻報道：擴張型心肌病心衰患者任何階段都有可能導(dǎo)致死亡，并且存活率低，5年存活率為60%[3-4]。為改善擴心病合并心衰患者醫(yī)療結(jié)局，提高護理質(zhì)量，現(xiàn)將我院一例擴心病并發(fā)心衰患者從2014年-2017年住院期間的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 基本情況

患者，男，33歲，2014年因受涼出現(xiàn)鼻塞、流涕、無咳嗽、咯痰、無胸悶、呼吸困難等其他癥狀，未予重視診治，上述癥狀持續(xù)約1月后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促，活動后尤甚。遂就診于我院我科CCU，期間經(jīng)相關(guān)檢查明確診斷為“擴張型心肌病伴心力衰竭“，反復(fù)住院，心臟彩超結(jié)果回示：LA最大值達65mm，EF最小值達23%。左房、左室增大。24小時動態(tài)心電圖結(jié)果顯示：頻發(fā)室早，室性早搏總數(shù)最多達36345次。從2014年～2016年期間利用常規(guī)“強心、利尿消腫、營養(yǎng)心肌”等治療后未明顯好轉(zhuǎn)遂于2016年12月30日就診我科在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行心臟康復(fù)36次系統(tǒng)治療。

1.2 整體評估

（1）危險因素

高血壓、高血脂，BMI 26.84，腹圍 94cm，喜油膩飲食，久坐不動。

（2）軀體化癥狀自評量表（SSS）評分為43分屬中度。

（3）焦慮/抑郁自評量表（SAS/SDS）評估：SAS為47分，SDS為43分存在輕度焦慮、抑郁。

2 護理要點

2.1 心肺運動試驗（CPET）—個性化運動處方

心肺運動試驗（CPET）是一種可以通過測量氣道內(nèi)的氣體交換而同步評估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對同一運動應(yīng)激反應(yīng)情況的一種臨床試驗。該檢測方法在測量氣體交換的同時，還測量心電圖、心率、血壓等指標(biāo)[5]。CPET是將心與肺作為整體，無創(chuàng)、定量而客觀地評價心肺儲備功能的科學(xué)工具，目前已成為國際上用于評價心肺儲備能力和心肺協(xié)調(diào)性水平的普遍且重要的臨床檢測手段，也是心臟康復(fù)中開具運動處方的理論基礎(chǔ)。

2013年ACC/AHA發(fā)布的指南指出，運動鍛煉可安全有效地改善慢性心力衰竭患者心功能狀態(tài)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），心臟康復(fù)可改善慢性心力衰竭患者的運動能力、運動時間和生活質(zhì)量，降低死亡率（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）[6]。運動康復(fù)訓(xùn)練方案即運動處方，是康復(fù)鍛煉最重要的組成部分，是擴心病合并心衰患者藥物和心理精神等治療的有效補充。而擴心病合并心衰患者在心衰穩(wěn)定期可運用CPET提供的代謝當(dāng)量METs、無氧閾、靜息、運動心率等制定安全、有效、個性化的運動處方。

2.2 運動康復(fù)處方

運動第一階段-第一個月（12次） 運動第二階段-第二個月(12次) 運動第三階段-第三個月運動康復(fù)目標(biāo)：酵解體內(nèi)糖分，消耗體內(nèi)脂肪，增強和改善心肺功能，預(yù)防骨質(zhì)疏松，調(diào)節(jié)心理和精神狀態(tài)增加心臟血流灌注，改善心肌氧供平衡，保護關(guān)節(jié)，提高身體靈活性 提高心肺功能，改善心臟微循環(huán)CPET 患者頻發(fā)室早，心室率控制未完全達標(biāo)，未進行CPET CPET。結(jié)果顯示：運動未達到無氧閾，運動最大負(fù)荷5.5METs，最大功率126W，達預(yù)測值64%，運功過程中和運動后頻發(fā)室早運動達無氧閾，無氧閾時的運動負(fù)荷為4.3METs，運動最大負(fù)荷5.4METs，最大功率130W，達預(yù)測值65%，頻發(fā)室早，運動至峰值時室早逐漸減少至消失。運動頻率：有氧運動每周5-7次，抗阻運動每周2-3次運動時間 10-30分鐘 30-60分鐘 60-90分鐘靶心率 靜息心率下+20次/分。 無氧閾對應(yīng)心率±5次/分。 無氧閾對應(yīng)心率±5次/分。Borg評分 11（輕松）－13分（稍累） 13（稍累）－14分（有點用力） 13（稍累）－14分（有點用力）有氧運動（為主）：功率踏車采用35w-55W的間歇心率模式+上肢液阻10min+劃船器10min+八段錦2、抗組訓(xùn)練（為輔）：下拉訓(xùn)練器和腳蹬踏訓(xùn)練器，重量為15-30KG，8個為一組，每次1-2組3、平衡、柔韌訓(xùn)練運動強度 低強度 中低強度 中高強度運動頻率 運動頻率：每周3-5次 運動頻率：有氧運動每周5-7次，抗阻運動每周2-3次運動方式1、有氧運動：功率踏車采用20w-40W的間歇心率模式+上肢液阻10min 2、呼吸訓(xùn)練操課有氧運動（為主）：功率踏車采用30w-50W的間歇心率模式+上肢液阻10min+劃船器10min+八段錦2、抗組訓(xùn)練（為輔）：下拉訓(xùn)練器和腳蹬踏訓(xùn)練器，重量為5-15KG，8個為一組，每次1-2組3、平衡、柔韌訓(xùn)練

2.3 營養(yǎng)指導(dǎo)

根據(jù)患者BMI值及工作性質(zhì)計算出每日所需能量1000Kcal，以低鹽低脂清淡飲食為原則，適度限水，補充優(yōu)質(zhì)蛋白及維生素，少量多餐。

2.4 心理護理

擴心病合并心衰難完全治愈，病程長，反復(fù)住院，病人及家屬承擔(dān)來自病情和精神、經(jīng)濟的“三重”壓力，病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁、急躁等不良的心理反應(yīng)，變得脆弱和敏感。因此在工作中，心理護理特別重要，而且不僅僅對患者，還要針對家屬，根據(jù)不同的心理狀態(tài)，進行個性化的心理疏導(dǎo)， 讓家屬了解擴心病合并心衰的相關(guān)知識，幫助患者樹立和戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者多傾訴、多和同病種患者交流、溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的心態(tài)。

3 結(jié) 果

表1 入院時與運動后心臟彩超與焦慮/抑郁自評量比較

表2 入院時與運動后BMI/腹圍/SSS比較

表3 心臟康復(fù)訓(xùn)練前后CPET部分?jǐn)?shù)據(jù)對比

4 小 結(jié)

（1）探索心臟康復(fù)護理模式 注重“雙心”護理，從心理護理與心臟康復(fù)對擴心病患者進行護理，提高患者在漫長心臟康復(fù)過程中的自我效能，幫助患者獲得真正意義上的“心臟康復(fù)”；使傳統(tǒng)心臟病由“靜養(yǎng)”向“動養(yǎng)”的護理模式的轉(zhuǎn)變，促進患者持續(xù)健康行為的轉(zhuǎn)變，減少不良事件的發(fā)生率，提高心臟康復(fù)的質(zhì)量。

表4 入院時與運動后心功能分級與自覺癥狀

（2）改變傳統(tǒng)護理理念 在病情恢復(fù)期或穩(wěn)定期運用心臟康復(fù)新技術(shù)的護理使擴心病患者安全、有效的運動可改善病情，提高患者生活質(zhì)量，減少反復(fù)住院次數(shù)，減輕經(jīng)濟壓力，幫助患者最大程度上回歸家庭與社會。

（3）個性化護理 根據(jù)心肺評估情況并結(jié)合患者學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運動喜好等個性化特點，為患者制定易于量化實行的運動方案，幫助患者掌握正確的運動康復(fù)方法，包括呼吸功能訓(xùn)練、有氧運動訓(xùn)練、阻抗運動訓(xùn)練和中醫(yī)養(yǎng)生操，以有氧運動為主，以抗阻運動為輔, 兩者相結(jié)合增加運動康復(fù)效果，將現(xiàn)代康復(fù)運動與傳統(tǒng)運動相結(jié)合，促進心功能恢復(fù)與生活質(zhì)量的改善。

（4）分階段護理：在實施一個心臟康復(fù)療程（36次）的過程中，要分階段（3-5次）的對患者進行效果評價與動態(tài)評估，根據(jù)患者的實際情況，并綜合考慮患者及家屬意愿，及時調(diào)整運動處方，提高患者運動的效果與運動依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生率。