余國甲，廖照亮

（1.蒼南縣第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 溫州 325802；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院，浙江 溫州 325802）

H型高血壓是原發(fā)性高血壓的常見類型，患者常合并有同型半胱氨酸（Hcy）水平明顯升高（Hcy≥10 μmol/L），Hcy異常增高會促進動脈粥樣硬化形成，使血管內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定[1]。馬來酸依那普利葉酸片中的葉酸成分是Hcy代謝的輔酶，可加速Hcy的甲基化降低血液中Hcy水平，具有降壓和改善動脈粥樣硬化的雙重效果[2]。阿托伐他汀是人工合成他汀類藥物，為羥甲基戊二酸單酰輔酶A 還原酶抑制劑，有降脂、抑制血小板聚集以及Hcy的作用[3]。本研究觀察了馬來酸依那普利葉酸聯(lián)合阿托伐他汀對老年H型高血壓患者血壓、血脂以及頸總動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）的影響，以及同型半胱氨酸（Hcy）和高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）水平的影響，為治療方案的優(yōu)化提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2017年6月～2018年6月在我院就診的老年H型高血壓患者100例，H型高血壓診斷符合《H型高血壓診斷與治療專家共識》[6]標準。入選標準：①具備H型高血壓診斷者；②60＜年齡＜75歲；③且超聲檢查顯示頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）＞1.2 mm；④近1個月內(nèi)未給予H型高血壓相關(guān)治療；⑤患者知情，且簽署協(xié)議書。排除標準：①合并急性冠脈綜合癥、心力衰竭、糖尿病以及嚴重肝腎功能不全；②精神性疾病者；③合并惡性腫瘤者；④體質(zhì)過敏者；⑤臨床資料不全影響療效判斷者。將納入患者隨機分為對照組和治療組各50例，對照組療程中不配合用藥1例。對照組（49例）：男性30例，女性19例；年齡61～72歲，平均（67.31±8.29）歲；體質(zhì)量指數(shù)：（25.49±4.03）kg/m2；IMT（2.33±0.29）mm；病程2～7年，平均（5.03±0.62）年；24 h平均收縮壓（155.41±18.51）mmHg；24 h平均舒張壓（86.82±10.82）mmHg；血Hcy（17.91±2.35）μmol/L；吸煙史：29例；藥物使用史：阿司匹林使用20例，他汀類藥物使用18例。治療組（50例）：男性28例，女性22例；年齡62～71歲，平均（66.95±8.99）歲；體質(zhì)量指數(shù)：（25.39±4.31）kg/m2；IMT（2.39±0.33）mm；病程1.5～7年，平均（5.15±0.65）年；24 h平均收縮壓（155.27±18.71）mmHg；24h平均舒張壓（86.67±11.17）mmHg；血Hcy（17.78±2.19）μmol/L；吸煙史：31例；藥物使用史：阿司匹林使用22例，他汀類藥物使用19例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究患者知情同意。

1.2 治療方法

對照組：給予馬來酸依那普利片（揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司，批準文號H32026568），10 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，批準文號H20051408），20 mg/次，1次/d，晚餐后半小時口服。治療組：給予馬來酸依那普利葉酸片（深圳奧薩制藥有限公司，批準文號H20103723），口服，1片/d；阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥有限公司，批準文號H20051408），20 mg/次，1次/d，晚餐后半小時口服。兩組病例連續(xù)治療12個月。

1.3 觀察指標

①兩組血壓水平：采取動態(tài)血壓監(jiān)護儀檢測患者的24h動態(tài)血壓。②兩組IMT 采取彩色多普勒超聲儀檢查雙側(cè)頸動脈，測量頸總動脈分叉處的IMT。③兩組低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）水平，晨起抽取空腹肘靜脈血，采取全自動生化分析儀測定。④兩組血清同型半胱氨酸（Hcy）和高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）水平，晨起空腹下抽取患者外周血，離心取血清，采取酶聯(lián)免疫吸附（Elisa）測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析；計量資料比較用t檢驗（用±s表示）；P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血壓水平比較

治療后，兩組患者的24 h平均收縮壓和24 h平均舒張壓明顯下降（P＜0.01）；治療組治療后24 h平均收縮壓顯著少于對照組P＜0.01）。見表1。

表1 兩組血壓水平比較（±s）mmHg

表1 兩組血壓水平比較（±s）mmHg

注：與本組治療前比較aP＜0.01；與對照組治療后比較bP＜0.01。

組別 n 時間 24h平均收縮壓 24h平均舒張壓對照組 49 治療前 155.41±18.51 86.82±10.82 49 治療后 131.77±15.43a 78.25±11.31a治療組 50 治療前 155.27±18.71 86.67±11.17 50 治療后 128.05±14.68ab 78.05±9.92ab

2.2 兩組頸動脈IMT和LDL-C比較

治療后，兩組患者的頸動脈IMT和LDL-C明顯降低（P＜0.01）；治療組治療后患者的頸動脈IMT和LDL-C明顯低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組頸動脈IMT和LDL-C比較（±s）

表2 兩組頸動脈IMT和LDL-C比較（±s）

注：與本組治療前比較aP＜0.01；與對照組治療后比較bP＜0.01。

組別 n 時間 IMT（mm） LDL-C（mmol/L）對照組 49 治療前 2.33±0.29 2.95±0.39 49 治療后 1.49±0.18 2.52±0.29a治療組 50 治療前 2.39±0.33 2.99±0.41 50 治療后 1.19±0.17b 2.04±0.22ab

2.3 兩組血清Hcy和hsCRP水平比較

治療后，兩組血清H c y和h s C R P水平明顯降低（P＜0.01）；治療組治療后血清Hcy和hsCRP水平顯著低于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組血清Hcy和hsCRP水平比較（±s）

表3 兩組血清Hcy和hsCRP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較aP＜0.01；與對照組治療后比較bP＜0.01。

組別 n 時間 Hcy（μmol/L） hsCRP（mg/L）對照組 49 治療前 17.91±2.35 2.79±0.40 49 治療后 14.09±1.85a 1.76±0.21a治療組 50 治療前 17.78±2.19 2.85±0.34 50 治療后 10.11±1.52ab 1.21±0.16ab

3 討 論

H型高血壓患者合并血清中Hcy含量增高，導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生。馬來酸依那普利葉酸片為復(fù)方制劑，為馬來酸依那普利和葉酸的組合，其中馬來酸依那普利通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶和降低血管緊張素Ⅱ水平，降低外周阻力達到降壓效果；葉酸是體內(nèi)甲基的重要供體，葉酸缺乏可阻礙Hcy再次甲基化，甲基四氫葉酸生成減少，使Hcy水平升高[5]。因此，馬來酸依那普利和葉酸兩者合用可發(fā)揮降壓和改善動脈粥樣硬化作用。阿托伐他汀除了調(diào)脂作用外，具有抑制炎癥相關(guān)因子、改善內(nèi)皮功能、抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊等作用[6]。本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組患者24平均收縮壓、IMT、LDL-C水平明顯低于對照組，提示馬來酸依那普利葉酸聯(lián)合阿托伐他汀可明顯降低老年H型高血壓患者的血壓、IMT以及LHD-C。

Hcy通過紊亂脂質(zhì)過氧化、一氧化氮代謝、血管內(nèi)皮功能及增高血小板的黏附性等途徑，對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生毒性效應(yīng)，導(dǎo)致動脈硬化斑塊的形成，Hcy水平異常升高是H型高血壓患者頸IMT的獨立危險因子[7]。人體內(nèi)Hcy升高通過促進脂蛋白氧化，活化炎癥反應(yīng)，hsCRP明顯升高，hsCRP結(jié)合脂蛋白激活補體系統(tǒng)，促使大量炎癥遞質(zhì)和氧自由基釋放，損傷血管內(nèi)膜，使血管痙攣，導(dǎo)致血管內(nèi)壁的不穩(wěn)定斑塊發(fā)生脫落，誘發(fā)形成動脈粥樣硬化[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，Hcy和hs-CRP 水平在H型高血壓患者中明顯高于非H型高血壓患者，且Hcy與hs-CRP在呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組患者血清Hcy和hsCRP水平明顯低于對照組，說明馬來酸依那普利葉酸聯(lián)合阿托伐他汀可能通過改善患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，發(fā)揮治療作用。

綜上，馬來酸依那普利葉酸聯(lián)合阿托伐他汀可明顯降低老年H型高血壓患者的血壓、IMT和LHD-C水平，且可顯著降低Hcy和hsCRP水平。