胡 杰，程獻(xiàn)影，錢薔英

（上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院超聲科，上海 201102）

近年來，一歲內(nèi)嬰幼兒患尿路感染患病率逐漸增多，臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為其他部位感染，有些患兒甚至發(fā)熱超過3周尿常規(guī)檢查仍“無明顯異?！盵1]。反復(fù)發(fā)生尿路感染的嬰幼兒常伴有膀胱輸尿管返流（VUR）。腎盂腎炎發(fā)作次數(shù)與腎疤痕發(fā)生率密切相關(guān)。尿路感染可能導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)的損害，對(duì)于不明原因長期發(fā)熱的患兒，以及首次單純急性尿路感染的患兒，作常規(guī)進(jìn)行腎、輸尿管及膀胱的B超檢查，有必要再作放射性核素腎靜態(tài)掃描（DMSA），這樣能較全面地評(píng)估嬰幼兒的尿路感染情況及腎損害情況。現(xiàn)將我院2016年10月～2017年4月間的237例一歲內(nèi)嬰幼兒尿路感染及腎受累患者的超聲表現(xiàn)和核素檢查進(jìn)行回顧，旨在提高對(duì)小年齡尿路感染的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

我院自2016年10月～2017年4月間收治的237例一歲內(nèi)患尿路感染的患兒。其中男139例，女98例。均由有五年以上操作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生行超聲檢查,檢查的項(xiàng)目包括雙腎，輸尿管，膀胱。237例患兒均接受了放射性核素腎靜態(tài)掃描（DMSA）的檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①尿常規(guī)及尿沉渣鏡檢，結(jié)果為10/HP及以上。②清潔中段尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)為105/Ml及以上。③無其他原因所致慢性腎功能不全。

1.3 輔助檢查

1.3.1 超聲—使用西門子ACUSON SEQUOIA 512彩色超聲診斷儀與 Philips iU 22彩色超聲診斷儀依據(jù)常規(guī)方法進(jìn)行檢查。

1.3.2 放射性核素腎靜態(tài)掃描—靜脈注射99 mTc-DMSA顯影劑后用針孔、平行孔準(zhǔn)直器獲取雙腎后前位及放大后斜位、后前位圖像顯示腎臟形態(tài)和輪廓及99mTc-DM SA在腎實(shí)質(zhì)的放射性分布情況。

2 結(jié) 果

237名患兒就診時(shí)癥狀以發(fā)熱為主的占62.9%（149/237）；排尿困難、尿檢異常的僅占16.0%（38/237）。61.2%（145/237）的患兒為首次尿路感染，38.8%（92/237）患兒非首次尿路感染。

超聲顯示患者膀胱壁或腎盂壁呈雙層壁改變，兩層壁回聲之間有帶狀低回聲，為膀胱壁及腎盂壁的炎性改變；腎臟節(jié)段性皮髓質(zhì)的分辨度降低，腎實(shí)質(zhì)回聲呈片狀減低或者增強(qiáng)，形態(tài)欠規(guī)則，與周圍正常腎組織邊界模糊，彩色及能量多普勒顯示病灶區(qū)血流信號(hào)減少或消失，判定為腎實(shí)質(zhì)改變，出現(xiàn)局灶性團(tuán)塊樣改變者提示腎膿腫形成。DMSA顯示病變腎實(shí)質(zhì)伴有99mTc-DMSA缺失或稀疏性放射狀分布，腎臟輪廓正常，當(dāng)伴有腫脹時(shí)，則有可能提示為急性腎盂腎炎（APN）。大面積缺失則提示腎膿腫形成。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 超聲與DMSA診斷APN 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)一覽（雙腎）

超聲提示有腎盂壁雙層壁改變，見圖1。

圖1 顯示左腎結(jié)構(gòu)欠清，腎盂壁呈雙層壁改變

超聲提示有腎實(shí)質(zhì)改變即腎間質(zhì)化膿性炎，見圖2、圖3。

圖2

圖2、圖3右腎中極箭頭指示處可見腎竇腎錐體模糊，回聲較周邊腎組織增強(qiáng)，彩色多普勒顯示該區(qū)域血流信號(hào)明顯減少。

圖3

3 討 論

一歲以內(nèi)的嬰幼兒尿路感染的臨床表現(xiàn)特異性差，多以出現(xiàn)全身癥狀而就診，有時(shí)僅以發(fā)熱為唯一癥狀，極易漏診及誤診。所以，我們認(rèn)為不明原因發(fā)熱的嬰幼兒應(yīng)盡早進(jìn)行尿液檢查及尿培養(yǎng)除外尿路感染。尿液檢查及尿培養(yǎng)能診斷尿路細(xì)菌性感染，但上述檢查無法判斷尿路感染累及的范圍，對(duì)首次診斷為尿路感染的患兒應(yīng)行超聲檢查[2]，一方面能排除產(chǎn)前檢查未能檢出的尿路畸形，另一方面能初步判斷當(dāng)前尿路感染累及的范圍。正常情況下，泌尿系的內(nèi)壁（包括腎盂壁，輸尿管壁及膀胱壁）在超聲檢查時(shí)呈光滑平整帶狀高回聲，腎盂回聲略高于其旁的腎竇回聲，厚度不足1 mm。在本組資料中觀察到，尿路感染的患兒泌尿系內(nèi)壁增厚，回聲呈雙層壁改變，兩層壁回聲之間有帶狀低回聲，這是粘膜水腫的表現(xiàn)[3-4]。這個(gè)表現(xiàn)是非特異性的。本組資料中有膀胱壁及腎盂壁增厚表現(xiàn)的患兒98例中，DMSA診斷APN的占88.8%（87/98）。但此類粘膜充血、水腫、有大量中性粒細(xì)胞浸潤，部分患兒臨床表現(xiàn)不明顯，病情未經(jīng)控制則會(huì)繼續(xù)發(fā)展，炎癥沿腎小管向其周邊組織擴(kuò)散，會(huì)引起局部腎間質(zhì)化膿性炎。本組病例中觀察到，患兒受累及的腎臟節(jié)段皮髓質(zhì)的分辨度降低，近腎盂周圍的腎實(shí)質(zhì)回聲呈片狀減低或者增強(qiáng)，與正常腎組織邊界模糊，形態(tài)欠規(guī)則，彩色及能量多普勒顯示血流信號(hào)均較周邊正常腎組織減少[3]。少部分患兒因有較嚴(yán)重的膀胱輸尿管返流，整個(gè)腎臟超聲呈腫脹增大表現(xiàn)，腎包膜回聲模糊，皮髓質(zhì)分界模糊，多普勒顯示血流信號(hào)明顯減少。本研究中有腎間質(zhì)炎表現(xiàn)的患兒全部行DMSA檢查，診斷APN的準(zhǔn)確率86.9%（40/46）。所以DMSA檢查的敏感性較高，但是有輻射，所以不作首選。既往認(rèn)為，超聲在診斷泌尿系畸形、尿路結(jié)石等解剖學(xué)異常方面敏感度高，在提示膀胱輸尿管返流、腎臟炎癥改變等方面可靠性不高[5]，對(duì)于腎超聲檢查陰性的APN,臨床仍需采用99Tcm-DMSA腎皮質(zhì)顯像以幫助確診。但隨著近年來超聲檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，高分辨率超聲、能量多普勒的應(yīng)用提高了對(duì)尿路感染時(shí)腎盂壁炎癥、腎間質(zhì)炎的診斷率，超聲尿路造影更是能在無輻射的情況下直觀觀察測(cè)量膀胱輸尿管返流口的大小并直接診斷并分級(jí)[6]。尤其對(duì)于一歲內(nèi)的嬰幼兒，超聲檢查仍是無輻射，操作簡便，可重復(fù)性強(qiáng)，家長易接受的一項(xiàng)檢查，必要時(shí)行超聲尿路造影觀察有無返流因素。對(duì)于APN后腎臟疤痕的隨訪，超聲檢查仍不敵DMSA，腎間質(zhì)炎改變超聲長期隨訪變化不大[7]。

圖4 ＜6月齡患兒診斷急性腎盂腎炎后，右腎的腎間質(zhì)炎改變

在數(shù)次隨訪過程中，變化不大，無法評(píng)估腎疤痕的恢復(fù)程度。

綜上所述，超聲檢查是診斷一歲以內(nèi)嬰幼兒的尿路感染的重要且快速的輔助檢查，并可初步判斷累及范圍，無輻射，可反復(fù)隨訪。