謝倩倩，令狐玉雙，宋凌霞，張詠梅

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，貴州 遵義 563099 )

脛腓骨骨折約占全身長骨骨折的9.72%～13.7%[1-4]，其血液供應(yīng)主要來源于滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)、軟組織與骨膜血管系統(tǒng)，其中滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)血供占33%，軟組織與骨膜血管系統(tǒng)血供占66%，其中骨膜血管系統(tǒng)來源于脛前動脈且穿行于軟組織[5-6]。因脛腓骨潛居皮下，損傷后血運較差[7-8]，而骨折本身和手術(shù)均會導(dǎo)致骨膜及周圍軟組織的血管網(wǎng)受到損傷，再次影響骨折端的血液供應(yīng)，最終影響骨折部位的愈合[6,9-11]。Buerger運動是由Buerger Leo醫(yī)生提出的一種運動療法，能夠促進(jìn)肢體側(cè)支循環(huán)的建立，改善患肢血液循環(huán)，增加血液供應(yīng)[12-15]。因此本研究采用Buerger運動通過改善局部軟組織血運，由此促進(jìn)患肢腫脹的緩解，促成毛細(xì)微循環(huán)的重建，進(jìn)一步加快軟組織愈合，增加軟組織與骨膜血管系統(tǒng)的血液供應(yīng)，從而改善骨折斷端的血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年2月至2019年1月在我院骨科住院行脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)脛腓骨骨干骨折患者；②脛腓骨骨干骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；③年齡18～65歲；④自愿參加并簽署知情同意書；⑤下肢大動脈無損傷及狹窄等病變；⑥干預(yù)前經(jīng)相關(guān)檢查患肢無深靜脈血栓形成者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有潛在血管性疾病或失去保肢手術(shù)時機者；②合并其它部位嚴(yán)重外傷；③存在其它器官嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重心腦血管疾病、肺部感染、腎功能不全等；④術(shù)后切口感染或DVT形成；⑤傷前膝、踝關(guān)節(jié)活動受限者。本研究為隨機單盲試驗，已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者術(shù)后均進(jìn)行消腫、止痛等治療，并抬高患肢。于術(shù)后第1天開始進(jìn)行運動鍛煉，運動前了解患肢血流情況，排除深靜脈血栓形成。兩組每天均鍛煉4次，早上下午各2次，每次10 min，共40 min，由管床護士具體完成，康復(fù)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，干預(yù)時間為術(shù)后1～7 d，且兩組患者均從被動運動到主動運動。

對照組：采用常規(guī)股四頭肌運動與踝泵運動。股四頭肌等長收縮鍛煉：收縮5 s、放松5 s共進(jìn)行2次，休息5 s后進(jìn)行踝泵運動。踝泵運動：患者平躺，下肢處于伸展?fàn)顟B(tài)，大腿放松，使腳尖緩慢勾起朝向自己，維持5～10s，再使腳尖緩慢下壓，維持5～10 s，休息10 s后重復(fù)。2次股四頭肌等長收縮后進(jìn)行4次踝泵運動為1組動作，每次進(jìn)行5組動作。

觀察組：采用Buerger運動。第一步：患者平臥，協(xié)助抬高患肢45°，持續(xù)1～2 min，使患肢末端的足背及足趾皮膚呈蒼白色。第二步：協(xié)助患者坐起，患肢下垂于床邊，做足踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)、分趾和并趾等練習(xí)，持續(xù)2～3 min，直至足部皮膚紅潤。第三步：患者安靜平躺5 min，注意保暖。如遇患者踝關(guān)節(jié)不能活動，在運動的第二個環(huán)節(jié)指導(dǎo)患者做以主動伸膝為主、屈膝為輔的膝關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋及屈伸活動[13-15]。

1.3 觀察指標(biāo) 采用由德國ELCAT GmbH廠家生產(chǎn)、機身型號為Handydop-Pro、探頭型號為IPX7、頻率為8MHZ的便攜式超聲多普勒血流探測儀檢測術(shù)后干預(yù)前及第1、3、5、7天干預(yù)結(jié)束靜息10min后患肢足背動脈血流動力學(xué)參數(shù)：收縮期峰值血流速度(FS)、舒張期峰值血流速度(FD)、最小血流速度(FM)、平均血流速度(TAM)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)；運動疼痛視覺模擬評分(VAS)[16]：第1、3、5、7天首次鍛煉時的疼痛程度；靜息VAS評分：第1、3、5、7天首次鍛煉前的疼痛程度；患肢與健肢周徑差值(腫脹以患肢與健肢的周徑差值(cm)表示，對比患肢腫脹最明顯處與健肢同一位置作對比，最終周徑差值=患肢周徑值-健肢周徑值)，于第1、3、5、7天首次功能鍛煉前測量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者均在患肢腫脹得到一定控制后進(jìn)行手術(shù)，且兩組患者性別、年齡、受傷原因、受傷部位、骨折類型、內(nèi)固定物、術(shù)后止痛用藥、消腫用藥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

基本資料對照組(n=30)試驗組(n=30)χ2/tP性別 男24(80.00)21(70.00)0.8000.371 女6(20.00)9(30.00)年齡(歲)44.03±12.8041.43±12.750.788?0.434受傷原因 車禍傷15(60.00)13(43.33)0.3660.884 重物砸傷4(13.33)5(16.67) 其它11(36.67)12(40.00)受傷部位 右側(cè)17(56.7)15(50.00)0.2680.605 左側(cè)13(43.3)15(50.00)骨折類型 開放性15(50.00)22(73.33)3.4550.063 閉合性15(50.00)8(26.67)內(nèi)固定物 鋼板29(96.67)27(90.00)1.0710.612 髓內(nèi)釘1(3.33)3(10.00)術(shù)后止痛用藥 丙帕他莫24(80.00)21(70.00)1.1240.678 帕瑞昔布4(13.33)7(23.33) 塞來昔布2(6.67)2(6.67)術(shù)后消腫用藥 甘露醇30(100)30(100)0.0001.000 血栓通30(100)30(100)

*：t值。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時點患肢足背動脈血流動力學(xué)參數(shù)水平比較 采用兩因素重復(fù)測量方差分析對兩組患者不同時點患肢足背動脈血流動力學(xué)參數(shù)水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：各參數(shù)水平時間效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即不考慮處理因素時，各指標(biāo)隨時間的變化而變化；FS、FD處理效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即不考慮時間因素時，不同分組患者FS、FD均有差異；FS、FD、FM、TAM、RI水平交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

采用LSD-t檢驗對兩組患者不同時點患肢足背動脈血流動力學(xué)參數(shù)水平FS、FD、FM、TAM、RI進(jìn)行分析，結(jié)果顯示干預(yù)前及第1天各參數(shù)水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；第3、5、7天試驗組各參數(shù)水平均優(yōu)于對照組，且第3天FS、FD、FM水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，第5天FS、FD、RI水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，第7天FS、FD、FM、TAM、RI水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

采用配對樣本t檢驗對兩組患者組內(nèi)各時點血流動力學(xué)參數(shù)水平FS、FD、FM、TAM、RI進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：對照組第1、3、5、7天FS、FD、FM、TAM與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.013)，第3、5、7天RI與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.013)。

PI水平交互效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，采用兩兩比較的方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，時點間兩兩比較第1、3、5、7天與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果見表2。兩組各指標(biāo)變化趨勢見圖1～6。

變量組別干預(yù)前第1天第3天第5天第7天時間效應(yīng)F處理效應(yīng)F交互效應(yīng)FFS(cm/s)對照1.52±0.121.64±0.12▲1.98±0.11▲2.31±0.12▲2.89±0.12▲5006.234?17.252?70.790?觀察1.53±0.141.66±0.14▲2.15±0.14▲2.46±0.15▲3.16±0.10▲t-0.325-0.428-5.072-4.055-9.852P0.7470.6700.000#0.000#0.000#0.0000.0000.000FD(cm/s)對照0.15±0.090.17±0.09▲0.24±0.10▲0.35±0.10▲0.48±0.10▲1745.569?6.187?33.202?觀察0.16±0.090.18±0.09▲0.31±0.09▲0.45±0.09▲0.60±0.09▲t-0.058-0.495-2.642-3.865-4.802P0.9540.6230.011#0.000#0.000#0.0000.0160.000FM(cm/s)對照0.08±0.060.10±0.07▲0.16±0.08▲0.26±0.09▲0.39±0.08▲776.024?2.33921.029?觀察0.08±0.070.11±0.07▲0.20±0.08▲0.28±0.07▲0.48±0.08▲t-0.173-0.458-2.264-0.813-3.324P0.8640.6480.027#0.4200.002#0.0000.1320.000TAM(cm/s)對照0.53±0.070.56±0.07▲0.66±0.07▲0.71±0.07▲0.83±0.06▲699.486?2.0555.558?觀察0.54±0.090.57±0.09▲0.68±0.09▲0.76±0.12▲0.90±0.11▲t-0.321-0.279-1.192-1.855-2.894P0.7490.7810.2380.0690.005#0.0000.1570.001PI對照2.74±0.392.80±0.372.81±0.362.89±0.293.03±0.2341.473?0.0670.506觀察2.73±0.412.80±0.412.88±0.322.92±0.423.06±0.400.0000.7960.731RI對照0.91±0.060.90±0.050.88±0.05▲0.85±0.04▲0.84±0.03▲136.109?1.3864.735?觀察0.91±0.050.90±0.05▲0.86±0.04▲0.82±0.03▲0.82±0.03▲t-0.0960.2740.4392.5712.486P0.9240.7850.1550.013#0.016#0.0000.2440.002

1：重復(fù)測量方差分析前均行球形性檢驗，當(dāng)不滿足球形度時以多變量結(jié)果為準(zhǔn)，*P<0.05；2：#與對照組比較，經(jīng)LSD-t檢驗，P<0.05；3：▲與運動前比較，經(jīng)配對樣本t檢驗，P<0.05/4=0.013。

圖1 兩組FS變化趨勢

圖2 兩組FD變化趨勢

圖3 兩組FM變化趨勢

圖4 兩組TAM變化趨勢

圖5 兩組PI變化趨勢

圖6 兩組RI變化趨勢

2.3 兩組術(shù)后不同時點患肢與健肢周徑差值、運動VAS評分、靜息VAS評分比較 采用兩因素重復(fù)測量方差分析對兩組患者術(shù)后不同時點患肢與健肢周徑差值、運動VAS評分、靜息VAS評分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示周徑差值、運動VAS評分、靜息VAS評分時間效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即不考慮處理因素時，各指標(biāo)隨時間的變化而變化；周徑差值、運動VAS評分、靜息VAS評分處理效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即不考慮時間因素時，不同分組患者各指標(biāo)水平均有差異；周徑差值、運動VAS評分、靜息VAS評分交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

采用LSD-t檢驗對兩組患者術(shù)后不同時點患肢與健肢周徑差值、運動VAS評分、靜息VAS評分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示第1、3天周徑差值與靜息VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，第1天運動VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，第5、7天周徑差值、靜息VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；第3、5、7天運動VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

采用配對樣本t檢驗對兩組患者組內(nèi)各時點周徑差值、運動VAS評分、靜息VAS評分進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示第5、7天周徑差值、靜息VAS評分與第1天比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)，第3、5、7天運動VAS評分與第1天比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)。具體結(jié)果見表3，兩組各指標(biāo)變化趨勢見圖7～9。

變量組別第1天第3天第5天第7天時間效應(yīng)F處理效應(yīng)F交互效應(yīng)F周徑差值(cm)對照3.23±0.423.32±0.142.82±0.16▲1.01±0.21▲2318.510?18.888?11.735?觀察3.19±0.343.32±0.152.52±0.14▲0.75±0.20▲t0.3360.1747.3185.034P0.7380.8620.000#0.000#0.0000.0000.000運動VAS評分(分)對照9.65±0.178.39±0.16▲4.69±0.61▲2.70±0.54▲4452.827?31.459?6.598?觀察9.66±0.688.26±0.14▲4.09±0.48▲2.36±0.36▲t-0.1483.2784.0362.849P0.8830.002#0.000#0.006#0.0000.0000.001靜息VAS評分(分)對照6.77±0.726.56±0.794.27±0.70▲2.82±0.57▲630.229?8.380?3.342?觀察6.67±0.806.51±0.813.60±0.88▲2.25±0.38▲t0.1710.7733.0544.528P0.8650.4430.003#0.000#0.0000.0500.024

1：重復(fù)測量方差分析前均行球形性檢驗，當(dāng)不滿足球形度時以多變量結(jié)果為準(zhǔn)，*P<0.05；2：#與對照組比較，經(jīng)LSD-t檢驗，P<0.05；3：▲與第1天比較，經(jīng)配對樣本t檢驗，P<0.05/3=0.017。

圖7 兩組周徑差值變化趨勢

圖8 兩組運動VAS評分變化趨勢

圖9 兩組靜息VAS評分變化趨勢

3 討論

脛骨是人體支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，因脛骨、腓骨生理位置的貼近，且所處的位置較淺，表面的軟組織保護少，當(dāng)遭受直接暴力時非常容易合并發(fā)生骨折，統(tǒng)稱脛腓骨骨折[17]，因其位置特殊，易受暴力打擊而發(fā)生骨折[18-19]，由于該部位營養(yǎng)血管少，損傷后血運較差[7-8,20]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為目前脛腓骨骨折最常用的治療手段，手術(shù)過程中會損傷骨膜及周圍軟組織血管網(wǎng)，而脛腓骨的血液供應(yīng)主要來源于滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)、軟組織與骨膜血管系統(tǒng)[5-6]，因此損傷后局部血運較差[7-8]，最終影響骨折端的血供[9-11]。同時因術(shù)后腫脹壓迫局部微血管，導(dǎo)致血液回流不暢，進(jìn)一步影響局部血液供應(yīng)，若處理不當(dāng)，輕者常并發(fā)下肢深靜脈血栓形成、傷口愈合延遲等，重者會導(dǎo)致骨筋膜室綜合征、甚至截肢等嚴(yán)重后果[21-24]。術(shù)后護理常采用抬高患肢及功能鍛煉以控制術(shù)后腫脹、增加肢體血液供應(yīng)[24]，但患肢長時間抬高制動，一方面會加重肢體缺血，另一方面，患者長期處于同一體位，加重了患者局部受壓及不舒適感，進(jìn)一步導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[25-27]；目前術(shù)后常規(guī)的功能鍛煉有股四頭肌運動及踝泵運動，但股四頭肌運動作用強度較小，踝泵運動主要利用肌泵作用使靜脈回流，而骨折術(shù)后肌泵作用有所降低[28]，不能有效促進(jìn)血液循環(huán)。Buerger運動是Buerger醫(yī)生[12]1926年提出、1930年由Allen[13]醫(yī)生改進(jìn)的一種運動療法，最早用于血管閉塞性脈管炎，其主要通過患肢的抬高與下垂，改善患肢血運，自2006年以來，有多項研究報道Buerger運動對下肢骨折患者術(shù)后腫脹、疼痛有積極療效[ 29-32]，且該方法目前已廣泛應(yīng)用于下肢動脈硬化閉塞癥及糖尿病足患者，并取得了良好效果[33-34]。

3.1 Buerger運動對患肢足背動脈血流動力學(xué)參數(shù)水平的影響 下肢動脈由股動脈分支為股淺動脈和股深動脈，腘動脈又分支為脛前動脈和脛后動脈，脛前動脈的主要分支為足背動脈，因其位置表淺，易于觸摸定位，不僅能體現(xiàn)小腿血流動力學(xué)的變化，還能減小測量誤差，能較為準(zhǔn)確反映下肢血供變化，為下肢骨折術(shù)后評價動脈情況的首選動脈[5-6]。小腿軟組織的血供主要來源于脛前和脛后動脈，因此，足背動脈血流動力學(xué)的改變也體現(xiàn)了小腿軟組織的血運[5]。隨著下肢血液循環(huán)的增加，可促進(jìn)患肢腫脹的緩解，進(jìn)一步加快軟組織的愈合，同時促成毛細(xì)微循環(huán)的重建，從而改善骨折斷端的血液供應(yīng)[5-6]。從表1、圖1～6的結(jié)果可知，兩組患者不同時點足背動脈血流動力學(xué)參數(shù)水平均隨時間的延長而變化，且第3天FS、FD、FM水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，第5天FS、FD、RI水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，第7天FS、FD、FM、TAM、RI水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時觀察組第1、3、5、7天各參數(shù)水平與運動前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.013)。說明Buerger運動在促進(jìn)下肢血液循環(huán)的作用優(yōu)于常規(guī)功能鍛煉。究其原因[12-15,35]，可能為常規(guī)運動主要依靠小腿肌泵的作用促進(jìn)靜脈的回流，可以在一定程度上促進(jìn)血液循環(huán)，而Buerger運動通過將患肢抬高45°持續(xù)2～3min，加速了毛細(xì)血管及靜脈的血液回流，加之因骨折及手術(shù)造成骨折部位血管網(wǎng)的損害，患肢抬高會降低下肢動脈內(nèi)壓，導(dǎo)致小動脈關(guān)閉，加重肢端血液供給不足，造成肢體被動缺血，當(dāng)患肢下垂1～2min后使血管充盈，被動地造成缺血再灌注，以增加肢體血流量；患肢抬高時可有效加強股四頭肌和大腿前側(cè)肌群的肌力，下垂時做踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)、分趾和并趾等練習(xí)，不僅可以活動踝關(guān)節(jié)防止關(guān)節(jié)僵硬，還能夠鍛煉小腿肌群，利用肌泵作用促進(jìn)靜脈回流。

3.2 Buerger運動對脛腓骨骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患肢腫脹、疼痛的影響 從表2及圖7可知，兩組患者周徑差值在第1天與第3天差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且在第3天有所上升，在第5天與第7天逐漸下降，與農(nóng)春花等[36]的研究腫脹在2～3d達(dá)高峰，5～7d逐漸減輕的結(jié)論一致，同時觀察組下降幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明Buerger運動與常規(guī)運動相比，能夠更好地促進(jìn)血液循環(huán)，加速組織滲出液的吸收，從而減輕肢體腫脹。究其原因[31]，可能因為Buerger運動通過造成患肢被動性缺血和缺血再灌注的同時，使靜脈瓣的功能得到了鍛煉和維持，減輕了因血液瘀滯所致的腫脹。

從表2、圖8～9可知，兩組患者首次進(jìn)行功能鍛煉時，疼痛程度均為重度，部分患者疼痛難以忍受，且主要為關(guān)節(jié)和小腿肌肉疼痛，說明術(shù)前由于患肢抬高制動，患肢發(fā)生了關(guān)節(jié)僵硬和肌肉廢用，但術(shù)后隨著功能鍛煉時間的延長，兩組運動VAS評分逐漸降低，第3、5、7天與第1天比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)，說明患者術(shù)后及時進(jìn)行功能鍛煉能夠改善肌肉及關(guān)節(jié)功能。兩組靜息VAS評分較運動VAS評分低，但自身靜息VAS評分第3天與第1天比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)，可能與骨折術(shù)后麻醉作用逐漸消失，傷口局部釋放的炎癥因子刺激有關(guān)，但隨著干預(yù)時間的延長，靜息VAS評分逐漸下降，且Buerger運動組下降程度大于常規(guī)運動組。說明Buerger運動能夠加速炎性物質(zhì)的吸收，減少炎性產(chǎn)物對外周感受器的刺激，減輕骨折術(shù)后患肢疼痛，與楊麗霞等[31]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，Buerger運動能夠加快患肢足背動脈的血流速度、降低阻力指數(shù)，同時能夠減輕患肢腫脹及疼痛，且效果優(yōu)于常規(guī)運動。