劉志超 張炎如 郭寶芝

（河南省鄭州市婦幼保健院 鄭州450012）

女性張力性尿失禁是指女性因咳嗽、運(yùn)動(dòng)、大笑等因素引起腹壓增高導(dǎo)致尿液無意識(shí)的流出[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，女性尿道隨著年齡的增長逐漸松弛，更容易出現(xiàn)張力性尿失禁，發(fā)病率隨年齡增長不斷上升。手術(shù)治療是臨床治療女性張力性尿失禁的最有效方法，臨床曾將腹腔鏡下膀胱頸懸吊（Burch）術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。近年來盆底植入新材料在臨床婦科的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，無張力陰道吊帶懸吊術(shù)逐漸成為治療女性張力性尿失禁的新方法。本研究旨在進(jìn)一步探討腹腔鏡下Burch 術(shù)與無張力陰道吊帶懸吊術(shù)的療效差異。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017 年1 月～2019 年2 月80 例確診為女性張力性尿失禁患者臨床資料，按手術(shù)方法不同分為腹腔鏡Burch 術(shù)組（35 例）和無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組（45 例）。腹腔鏡Burch 術(shù)組年齡48～76 歲，平均（55.63±7.38）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均（23.65±2.31）kg/m2；病程2 個(gè)月～5 年，平均（3.52±1.45）年。無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組年齡47～78 歲，平均（55.86±7.43）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.45±2.38）kg/m2；病程3 個(gè)月～6 年，平均（3.59±1.50）年。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；表達(dá)、交流能力正常；手術(shù)耐受性良好；有良好的臨床治療依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并陰道感染、膀胱頸口硬化癥者；合并神經(jīng)、凝血、認(rèn)知功能障礙者；合并混合型、急迫性尿失禁者；合并心、肝、腎等多功能嚴(yán)重障礙者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡Burch 術(shù)組 首先對(duì)患者進(jìn)行全麻，取截石位，常規(guī)消毒腹部、會(huì)陰部，膀胱灌注美蘭液300 ml，放置Foley 氣囊尿管，氣囊內(nèi)注入20 ml 生理鹽水，夾閉尿管。取臍上3 cm 與恥骨聯(lián)合上旁開3 cm 及兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm 為穿刺點(diǎn)，建立氣腹后放置器械。沿左側(cè)側(cè)臍韌帶打開Retzius 間隙，膀胱頂右側(cè)打開壁層腹膜，向恥骨聯(lián)合后側(cè)鈍銳性分離膀胱及周圍組織，暴露膀胱前壁、膀胱下緣、尿道、尿道周圍筋膜、陰道旁間隙、陰道前壁、盆腔內(nèi)筋膜閉孔內(nèi)肌和盆筋膜腱弓及Cooper 韌帶，頂起尿道旁筋膜，使用不可吸收帶針縫線將陰道側(cè)壁縫合至同側(cè)盆筋膜腱弓，抬起膀胱頸至盆筋膜腱弓水平，不可吸收線縫合尿道中段及膀胱頸水平2 cm 處至同側(cè)Cooper 韌帶，調(diào)好所有縫線的松緊度，留置導(dǎo)尿管，行膀胱鏡檢查，膀胱鏡無異常后，盆腔內(nèi)無活動(dòng)性出血，常規(guī)關(guān)腹。

1.2.2 無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組 首先患者麻醉后取截石位，提起患者尿道兩側(cè)陰道黏膜，在陰道前壁距尿道橫溝約1 cm 處縱形作一1 cm 切口分離尿道間隙與陰道壁，鈍性分離尿道及陰道壁間隙至恥骨降支后方，同法處理對(duì)側(cè)。消毒皮膚切口，平陰蒂水平與大腿內(nèi)側(cè)交叉處作小切口，蝶形引導(dǎo)器置于分離通道內(nèi)作指引，特制的穿刺錐沿引導(dǎo)器穿刺進(jìn)入閉孔并自皮膚切口穿刺出，同法處理對(duì)側(cè)。牽拉皮膚外漏的吊帶，將組織剪置于吊帶與尿道之間保持無張力狀態(tài)。剪去皮膚外露的吊帶，縫合皮膚及陰道內(nèi)切口。留置導(dǎo)尿管72 h。隨訪半年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治愈：殘余尿癥狀完全消失，無尿路感染及排尿困難；有效：殘余尿癥狀有所改善，無尿路感染及排尿困難；無效：殘余尿癥狀無改善，存在尿路感染及排尿困難。治療總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 手術(shù)情況 比較兩組術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.3 手術(shù)前后尿失禁癥狀評(píng)分、 抑郁程度評(píng)分（1）采用尿失禁問卷表（ICI-Q-SF）從漏尿發(fā)生時(shí)間、漏尿?qū)θ粘Ｉ钣绊?、漏尿量、漏尿次?shù)等維度進(jìn)行評(píng)估，總分21 分，得分越高尿失禁癥狀越嚴(yán)重。（2）采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估，包括20 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分1～4 分。正常：評(píng)分＜53 分；輕度抑郁：53分≤評(píng)分＜63 分；中度：63 分≤評(píng)分＜73 分；重度抑郁：≥73 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于腹腔鏡Burch 術(shù)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)情況比較

組別 n 血術(shù)量中（m出l） 置導(dǎo)時(shí)尿間管（留h）手（術(shù)m i時(shí)n）間 ?。ㄔ篸時(shí)）間腹腔鏡Burch術(shù)組3522.85±4.6730.12±4.3363.18±10.245.84±1.23無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組4521.46±5.3129.54±5.0832.86±7.923.24±1.05 t 1.2230.54014.94010.191 P 0.2250.5910.0000.000

2.3 兩組ICI-Q-SF 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較 兩組術(shù)前ICI-Q-SF 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后ICI-Q-SF 評(píng)分、SDS 評(píng)分均較術(shù)前降低，無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組術(shù)后SDS 評(píng)分低于腹腔鏡Burch 術(shù)組（P＜0.05），但兩組術(shù)后ICI-Q-SF 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組ICI-Q-SF 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較（分

表3 兩組ICI-Q-SF 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較（分

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)IC前I- Q- SF 評(píng)術(shù)分后 術(shù)前S D S 評(píng)分術(shù)后腹腔鏡Burch術(shù)組 3514.25±3.873.22±1.10*55.85±4.2848.85±3.25*無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組4514.30±3.843.08±1.03*55.62±4.3544.17±3.56*t 0.0580.5850.2366.128 P 0.9540.5600.8140.000

3 討論

女性張力性尿失禁的臨床特點(diǎn)是腹壓增加時(shí)不自主溢尿，正常狀態(tài)下無尿液流出，遺傳、肥胖、盆腔臟器脫落、生育、年齡等因素都有可能引發(fā)女性張力性尿失禁。無意識(shí)漏尿癥狀對(duì)女性張力性尿失禁患者日常工作或生活造成了嚴(yán)重影響，給患者帶來極大的精神壓力[5]?，F(xiàn)階段女性張力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制仍處于研究階段，大部分學(xué)者認(rèn)同“吊床假說”，即肛提肌、盆腔內(nèi)筋膜、陰道前壁等構(gòu)成了吊床樣結(jié)構(gòu)，起到了支撐尿道的作用，吊床樣結(jié)構(gòu)可以通過擠壓尿道而封閉尿道，防止漏尿[6]。女性張力性尿失禁患者的尿道及盆腔結(jié)構(gòu)薄弱或受損，在患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大笑等活動(dòng)時(shí)，腹壓升高導(dǎo)致尿道無法封閉，出現(xiàn)漏尿癥狀[7]。

臨床常通過修復(fù)或重建受損吊床結(jié)構(gòu)達(dá)到治療的目的。腹腔鏡Burch 術(shù)是治療女性張力性尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，通過抬高陰道前壁、減小尿道與膀胱角度提升膀胱頸阻力，當(dāng)患者腹壓提升時(shí)，升高的膀胱頸阻力可以幫助阻止溢尿。但腹腔鏡Burch 術(shù)操作難度較高，也可能對(duì)膀胱造成損傷。經(jīng)陰道無張力懸吊術(shù)是一種操作簡單的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)組織損傷較小，能減輕患者疼痛感。本研究結(jié)果顯示，兩組臨床治療總有效率比較無顯著性差異，說明腹腔鏡Burch 術(shù)與無張力陰道吊帶懸吊術(shù)治療女性張力性尿失禁的臨床療效相當(dāng)。

此外，無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于腹腔鏡Burch 術(shù)組，說明無張力陰道吊帶懸吊術(shù)可加快患者恢復(fù)速度。原因在于腹腔鏡Burch 術(shù)需要腹腔鏡輔助治療，操作過程復(fù)雜，且腹部有創(chuàng)口延長了恢復(fù)時(shí)間。兩組術(shù)后ICI-Q-SF 評(píng)分比較無明顯差異，說明腹腔鏡Burch 術(shù)與無張力陰道吊帶懸吊術(shù)都可以顯著改善患者癥狀，減少患者漏尿量及漏尿次數(shù)。無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組術(shù)后SDS 評(píng)分低于腹腔鏡Burch 術(shù)組，說明無張力陰道吊帶懸吊術(shù)可以顯著降低患者抑郁程度，原因在于女性張力性尿失禁患者在日常工作、生活中隨時(shí)都可能因?yàn)橥饨绱碳ひl(fā)腹壓上升出現(xiàn)無意識(shí)漏尿，使患者承受巨大精神壓力，導(dǎo)致抑郁。此外，患者擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，也會(huì)引發(fā)抑郁。無張力陰道吊帶懸吊術(shù)通過陰道及外陰進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程不會(huì)產(chǎn)生腹部切口及手術(shù)疤痕，手術(shù)創(chuàng)傷小。同時(shí)，吊帶置入路徑較短，能夠?qū)业醭潭冗M(jìn)行調(diào)整，膀胱損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且吊帶材料組織相容性較高，患者更容易接受[8]。綜上所述，無張力陰道吊帶懸吊術(shù)治療女性張力性尿失禁的療效與腹腔鏡Burch 術(shù)相當(dāng)，但無張力陰道吊帶懸吊術(shù)能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，改善患者抑郁程度。本研究不足之處在于未就患者術(shù)后不良反應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)分析，今后將擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步探討。