蔣煜青 劉松浪 黃 健 賴(lài) 兵 黃映梅

( 梅州市人民醫(yī)院——中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院 ， 廣東 梅州 514031 )

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是提供膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu),具有限制脛骨過(guò)度前移、次級(jí)內(nèi)旋的作用,損傷后會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及其功能[1]。ACL損傷后自愈能力差，保守治療很難恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，需要進(jìn)行積極的修復(fù)重建。運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)，利用自體腘繩肌肌腱單束解剖重建ACL已成為目前的主要治療手段之一[2-4]，但在肌腱的固定方式方面仍有分歧，不同固定方法對(duì)骨道變化的影響也不同，骨道擴(kuò)大對(duì)ACL重建術(shù)后療效有無(wú)影響也尚存爭(zhēng)論。本課題通過(guò)2016年1月-2017年12月我科在關(guān)節(jié)鏡下使用自體腘繩肌腱雙束解剖重建的63例ACL斷裂患者資料，分析股骨端分別使用鎖扣帶袢鈦板TightRope和可吸收界面螺釘固定2種不同固定方式的療效及其影響因素，并著重討2種固定方式在臨床效果、骨道擴(kuò)大情況兩方面的差異性，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2016年1月-2017 年12月收治的ACL斷裂患者63例，其中男49例，女14例，年齡14-55 歲，平均32.5歲，手術(shù)前病程5天-36個(gè)月，平均7.0個(gè)月；均為單側(cè)損傷，左膝38例，右膝25例；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷10例，外側(cè)半月板損傷18例，內(nèi)外側(cè)半月板損傷2例；致傷原因：交通傷22例，運(yùn)動(dòng)傷32例，其他傷9例；術(shù)前所有患者前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均陽(yáng)性。入選病例根據(jù)患者自愿原則按股骨端固定方式分為T(mén)ightRope組32例和界面螺釘組31例。2組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

2 病例選擇：本研究所有患者均知情同意且簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單獨(dú)進(jìn)行ACL重建手術(shù)(可包括半月板縫合、半月板成形術(shù))；(2)鏡下觀(guān)察軟骨損傷不大于(或等于)3級(jí)；(3)對(duì)側(cè)肢體正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有后交叉韌帶或內(nèi)側(cè)副韌帶或外側(cè)副韌帶損傷者。(2)伴有半月板嚴(yán)重?fù)p傷已行半月板全切除術(shù)或次全切除術(shù)者。(3)伴有Outerbridge分級(jí)Ⅲ度以上軟骨損傷者。(4)伴有患肢血管神經(jīng)損傷或骨折者。

3 手術(shù)方法：采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)中分為關(guān)節(jié)內(nèi)處理和移植物準(zhǔn)備2組同時(shí)操作。常規(guī)先行膝關(guān)節(jié)鏡探查，確認(rèn)ACL完全斷裂及合并損傷情況。

3.1 移植物準(zhǔn)備：于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)做斜切口長(zhǎng)約3cm，分離暴露縫匠肌擴(kuò)張部，切開(kāi)顯露其下的股薄肌與半腱肌，切斷其脛骨止點(diǎn)，分離取出腱組織(圖1)，長(zhǎng)25-28cm，清理表面附著脂肪及肌肉組織后浸入溶解有慶大霉素的生理鹽水3-5分鐘，編織肌腱并測(cè)量其兩端直徑，用60N的力預(yù)牽張肌腱5分鐘，放入生理鹽水紗布中備用。其中TightRope組將肌腱對(duì)折成4股預(yù)先套入TightRope后另一端用Arthrex線(xiàn)編織成一束作為移植物(圖2)；界面螺釘組則將肌腱對(duì)折成4股后兩端用Arthrex線(xiàn)編織成一束作為移植物。

圖1 自體腘繩肌腱

圖2 編織后自體肌腱

3.2 ACL重建：使用射頻氣化儀修整關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，半月板損傷予部分修整成形和/或全內(nèi)半月板縫合。術(shù)中盡量保留ACL殘端，對(duì)股骨髁間窩外側(cè)壁不作過(guò)多清理。先建立股骨骨道，分辨前交叉韌帶股骨端足跡，標(biāo)記出足印中點(diǎn)；位置比原來(lái)的過(guò)頂點(diǎn)重建定位點(diǎn)更低(圖3)。一般定位點(diǎn)應(yīng)在：右膝10-10:30位，左膝1:30-2:00位。沿導(dǎo)針鉆取股骨隧道，骨隧道孔徑與移植物直徑等同。再建立脛骨骨道，脛骨端定位取ACL下止點(diǎn)殘端中心。定位器取45°，矢狀面25°-30°。沿導(dǎo)針鉆取脛骨隧道，骨隧道孔徑與移植物直徑等同。將移植物經(jīng)脛骨骨道拉入股骨骨道，先固定股骨端，于屈膝30°位拉緊肌腱，檢查伸、屈膝無(wú)受限及前抽屜試驗(yàn)、Lachman 征均陰性后固定脛骨端，再次關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)重建的前交叉韌帶形態(tài)、張力無(wú)異常，伸屈時(shí)與髁間窩無(wú)撞擊(圖4)。根據(jù)選擇內(nèi)固定方式不同具體操作，其中TightRope組股骨骨道采用Tightrope固定，界面螺釘組股骨骨道采用可吸收界面螺釘固定；2組脛骨端隧道均采用可吸收界面螺釘加門(mén)型釘固定。全部?jī)?nèi)植物材料均由Arthrex公司提供。

圖3 過(guò)頂位與解剖位股骨骨道區(qū)別示意(圖中愛(ài)惜邦線(xiàn)為解剖位、克氏針為通過(guò)脛骨隧道演示過(guò)頂位)

圖4 ACL重建術(shù)后鏡下觀(guān)

圖5-6 ACL重建術(shù)后正側(cè)位片

圖6-7 ACL重建術(shù)后7個(gè)月正側(cè)位片

3.3 術(shù)后處理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素，術(shù)后使用數(shù)字卡盤(pán)可調(diào)式支具固定患膝于伸直位，小腿后方以棉墊墊高防止脛骨下沉。麻醉醒后即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、踝泵運(yùn)動(dòng)及直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后1周時(shí)被動(dòng)活動(dòng)范圍達(dá)到0°-90°，逐漸增加活動(dòng)范圍，4周時(shí)達(dá)到0°-100°，術(shù)后6周時(shí)達(dá)到120°，開(kāi)始在支具保護(hù)下扶拐下地部分負(fù)重行走，術(shù)后8周實(shí)現(xiàn)正?；顒?dòng)范圍，去拐活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月去掉支具負(fù)重行走，6個(gè)月慢跑；12個(gè)月逐漸參加較為劇烈的體育活動(dòng)。合并半月板縫合患者在術(shù)后前3周屈膝活動(dòng)范圍不超過(guò)90°，4周時(shí)屈伸活動(dòng)范圍達(dá)到0°-100°，其余功能康復(fù)計(jì)劃不變。

4 隨訪(fǎng)及評(píng)估：術(shù)后觀(guān)察切口愈合情況，有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。主要觀(guān)察指標(biāo)：前交叉韌帶重建前及末次隨訪(fǎng)時(shí)患膝的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、前抽屜試驗(yàn)、Lachman征、軸移試驗(yàn)、Lysholm評(píng)分。韌帶重建后6周內(nèi)每周復(fù)查1次，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，出院前及ACL重建術(shù)6個(gè)月后復(fù)查患膝X線(xiàn)正、側(cè)位片和/或MRI，以了解骨隧道擴(kuò)大及韌帶愈合情況。參照國(guó)外文獻(xiàn)的結(jié)果[5]，將骨道直徑擴(kuò)大的絕對(duì)值>2mm，或百分?jǐn)?shù)>30%的定義為骨道擴(kuò)大。

6 結(jié)果

6.1 一般情況：術(shù)中均未發(fā)生骨折，無(wú)神經(jīng)或血管損傷，無(wú)切口感染等并發(fā)癥。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷10例，縫合3例，部分修整成形7例；合并外側(cè)半月板損傷18例，縫合10例，部分修整成形8例；合并內(nèi)外側(cè)半月板同時(shí)損傷2例，均行內(nèi)側(cè)半月板縫合，外側(cè)半月板修整成形。所有病例均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為9-21 個(gè)月，平均13.4個(gè)月。

6.2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：末次隨訪(fǎng)時(shí)，TightRope組前抽屜試驗(yàn)Ⅰ度陽(yáng)性4例，Lachman征Ⅰ度陽(yáng)性3例，軸移試驗(yàn)Ⅰ度陽(yáng)性3例；界面螺釘組前抽屜試驗(yàn)Ⅰ度陽(yáng)性6例，Lachman征Ⅰ度陽(yáng)性4例，軸移試驗(yàn)Ⅰ度陽(yáng)性3例。與重建前比較，末次隨訪(fǎng)時(shí)TightRope組和界面螺釘組的前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性率、Lachman征陽(yáng)性率、軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率均明顯降低(P < 0.05)；末次隨訪(fǎng)時(shí)，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性率、Lachman征陽(yáng)性率和軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率在2組間差異無(wú)顯著性意義(P > 0.05)。

6.3 影像評(píng)價(jià)：末次隨訪(fǎng)影像檢查2組都存在股骨、脛骨骨道擴(kuò)大的現(xiàn)象，均以股骨端增寬較明顯。TightRope組的出現(xiàn)率為50.0%(16/32)；界面螺釘組的出現(xiàn)率為61.3%(19/31)。2組間骨道增寬發(fā)生率差異無(wú)顯著性意義(P > 0.05)。

6.4 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)定：末次隨訪(fǎng)時(shí)，2組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度TightRope組為118.9°±8.0°，界面螺釘組為116.5°±7.2°，組間差異無(wú)顯著性意義(P > 0.05)；Lysholm評(píng)分TightRope組由術(shù)前(43.47±8.4)分(27-64分)提高至術(shù)后(91.38±4.4)分，界面螺釘組由術(shù)前(43.84±8.8)分(19-66分)提高至術(shù)后(89.39±5.5)分；均明顯提高(P < 0.05)；但末次隨訪(fǎng)時(shí)2組患膝Lysholm評(píng)分差異無(wú)顯著性意義(P > 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后結(jié)果比較

注：a與術(shù)前相比t=-28.696，P<0.05；b與術(shù)前相比t=-26.403，P<0.05。

討 論

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ACL斷裂后行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)重建的數(shù)量也越來(lái)越多，ACL重建的理念也由從最初的等長(zhǎng)重建發(fā)展到現(xiàn)今已被廣泛認(rèn)同的解剖重建。但對(duì)ACL解剖單雙束重建技術(shù)的選擇目前仍是諸多學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，有前瞻性研究報(bào)道，在生物力學(xué)和功能結(jié)果方面，雙束組比單束組有更好的結(jié)果[6-7]。 El-Sherief等[8]對(duì)共60例行單束或雙束ACL重建的患者通過(guò)平均35.5個(gè)月隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)雙束較單束ACL重建在前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及客觀(guān)IKDC評(píng)分方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，然而2種技術(shù)在主觀(guān)測(cè)量方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Mayr等[9]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中，納入64例患者分為2組，分別行自體腘繩肌腱單束或雙束解剖重建ACL。術(shù)后5年，平均(63.2±4.7)個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)各組在IKDC主觀(guān)和客觀(guān)評(píng)分、Laxitester測(cè)量、術(shù)后膝骨關(guān)節(jié)炎改變和隧道擴(kuò)張方面均沒(méi)有顯著差異，認(rèn)為2種術(shù)式之間并沒(méi)有展現(xiàn)出比較優(yōu)勢(shì)。雙隧道雙束重建技術(shù)存在技術(shù)難度較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，且多隧道的存在容易導(dǎo)致股骨外側(cè)髁骨折、骨橋骨折、翻修困難等并發(fā)癥，加之國(guó)人骨骼偏小，更加大了手術(shù)操作難度，故國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展的仍是ACL單束重建。余家闊[1]通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外單束和雙束重建比較研究的現(xiàn)狀，也認(rèn)為ACL雙束重建手術(shù)還是一種被很少使用的手術(shù)技術(shù)，ACL單束重建手術(shù)是目前絕大多數(shù)ACL重建醫(yī)生日常在使用的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

自體腘繩肌腱移植重建ACL由于腱骨愈合時(shí)間較長(zhǎng)，需要12周以上[10]，容易出現(xiàn)肌腱蠕變(7%)，較容易出現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大[11]，因此需要更為牢固的固定系統(tǒng)及相對(duì)保守的康復(fù)計(jì)劃，以改善臨床效果。界面螺釘(骨道內(nèi)直接固定)和懸掛式帶袢鋼板(骨道外間接固定)是目前主流選用的2種移植物固定方式。Tightrope(鎖扣帶袢鈦板)是在Arthrex公司Retrobutton袢鋼板基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展的一種新型固定材料，獨(dú)有的可調(diào)節(jié)鎖緊式線(xiàn)環(huán)，無(wú)需計(jì)算骨道長(zhǎng)度，不需要預(yù)留翻袢的空間的骨道，可調(diào)節(jié)鎖扣收緊時(shí)最短為11-12 mm，能夠懸掛7-10 mm直徑移植物，收緊后剩余在鈦板與移植物間最短長(zhǎng)度約4.0-5.0 mm，減去鈦板下方股骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨質(zhì)厚度，最終可使移植物完全緊密貼合骨隧道的底部，腱骨接觸面積更大，移植物與骨道長(zhǎng)度更匹配，有利于腱骨愈合。且不會(huì)產(chǎn)生因計(jì)算預(yù)留骨道長(zhǎng)度錯(cuò)誤而不能翻袢醫(yī)療差錯(cuò)的出現(xiàn)，并能有效防止“雨刷”和“蹦極”效應(yīng)的產(chǎn)生。國(guó)外臨床試驗(yàn)表明[12]，Endobutton、TightRope均具備必要的生物力學(xué)性能來(lái)滿(mǎn)足ACL重建中股骨隧道移植物的初始固定所需的極限載荷、循環(huán)位移及固定剛度。本研究中股骨端骨道選用TightRope鎖扣帶袢鈦板和可吸收界面螺釘固定2種不同固定方式，脛骨側(cè)由于松質(zhì)骨密度低于股骨側(cè)，會(huì)降低內(nèi)固定物的抓持力，故脛骨端均采用可吸收界面螺釘加門(mén)形釘聯(lián)合固定方式，以達(dá)到移植物與骨隧道之間良好的固定，滿(mǎn)足ACL重建術(shù)后早期肌肉鍛煉、負(fù)重要求，遠(yuǎn)期有助于移植物與骨的融合，最終實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的最大化恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，Lysholm評(píng)分TightRope組由術(shù)前(43.47±8.4)分(27-64分)提高至術(shù)后(91.38±4.4)分，界面螺釘組由術(shù)前(43.84±8.8)分(19-66分)提高至術(shù)后(89.39±5.5)分；均明顯提高(P < 0.05)；但末次隨訪(fǎng)時(shí)2組患膝Lysholm評(píng)分差異無(wú)顯著性意義(P > 0.05)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，2組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度TightRope組為118.9°±8.0°，界面螺釘組為116.5°±7.2°，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性率、Lachman征陽(yáng)性率和軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率等在2組間差異無(wú)顯著性意義(P > 0.05)。對(duì)ACL重建術(shù)后影像學(xué)的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，骨隧道擴(kuò)大是一種普遍存在的現(xiàn)象，其多發(fā)生于術(shù)后3、4個(gè)月之內(nèi)[13]，隨后保持穩(wěn)定。關(guān)于骨隧道擴(kuò)大對(duì)術(shù)后功能療效的影響目前觀(guān)點(diǎn)不一。J?rvel?等[14]研究證實(shí)，無(wú)論是雙束還是單束ACL重建，骨隧道擴(kuò)大與術(shù)后膝關(guān)節(jié)前向及旋轉(zhuǎn)松弛均有顯著相關(guān)性。Ziil等[15]研究發(fā)現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大與臨床結(jié)果不良有明顯相關(guān)性。但也有人認(rèn)為骨隧道擴(kuò)大對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性沒(méi)有影響，與臨床療效無(wú)相關(guān)性。Fules等[16]報(bào)道了骨隧道擴(kuò)大達(dá)165%患者并沒(méi)有表現(xiàn)出不良的臨床療效、Lysholm評(píng)分仍達(dá)到了100分。認(rèn)為即使隧道擴(kuò)大后，腱-骨間的纖維組織也能夠防止移植物移動(dòng)并保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定．并最終轉(zhuǎn)化為骨。張理選等[2]比較分析腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶過(guò)程中股骨端分別使用Endo-Button系統(tǒng)和可吸收界面螺釘2種不同固定方式的療效，2組隨訪(fǎng)早期均有較高的骨道擴(kuò)大發(fā)生率，但組間差異無(wú)顯著性意義；在骨道增寬的程度上，界面螺釘固定組與皮質(zhì)外固定組比較差異有顯著性意義，以前者更為明顯。本組研究中2組都存在股骨、脛骨骨道擴(kuò)大的現(xiàn)象，均以股骨端增寬較明顯。TightRope組的出現(xiàn)率為50.0%(16/32)；界面螺釘組的出現(xiàn)率為61.3%(19/31)。但2組術(shù)后Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)移植物與骨隧道擴(kuò)大、臨床療效的相關(guān)性。

關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用TightRope 固定自體腘繩肌腱單束解剖重建ACL可獲得滿(mǎn)意的臨床療效，與可吸收界面螺釘固定療效相當(dāng)，兩者均有較高的骨道擴(kuò)大發(fā)生率，但與術(shù)后療效無(wú)相關(guān)性。其中TightRope固定具有操作更簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。