陳華兵

完善覆蓋全民的社會(huì)保障體系，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保，是全面建成新時(shí)代中國(guó)特色醫(yī)療保障體系的必然要求和歷史使命。但現(xiàn)實(shí)中，逆向選擇成為了我國(guó)醫(yī)保制度有效開(kāi)展的重要問(wèn)題，表現(xiàn)為身體狀況不好的群眾參保的積極性高，而身體健康的人群往往不愿意參保，造成了醫(yī)保市場(chǎng)中的高風(fēng)險(xiǎn)人群“驅(qū)逐”低風(fēng)險(xiǎn)人群的現(xiàn)象，影響了我國(guó)醫(yī)保的全民覆蓋率，也容易影響醫(yī)?；鸬挠行н\(yùn)轉(zhuǎn)，亟待改善。

一、導(dǎo)致逆向選擇的原因分析

（一）醫(yī)保制度缺乏有效的約束問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)保制度不夠健全，雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》在醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的法制化建設(shè)方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，但是對(duì)基本醫(yī)療參保的強(qiáng)制約束力還是比較弱。對(duì)職工參保雖然采取“應(yīng)當(dāng)參加”，但參保強(qiáng)制力不夠;對(duì)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員雖然規(guī)定“可以參加”，但參保強(qiáng)制力更弱;城鄉(xiāng)醫(yī)保雖然采取以家庭為單位參保，但采取的是自愿參保原則，更無(wú)強(qiáng)制力可言?，F(xiàn)有的醫(yī)保制度很多只停留在通知、意見(jiàn)等層面，缺乏強(qiáng)制性與約束力。可見(jiàn)我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于群眾、相關(guān)部門以及政府的約束力不夠。另一方面，醫(yī)保參保更傾向于自愿原則，實(shí)際上這應(yīng)當(dāng)是每名公民應(yīng)盡的責(zé)任，導(dǎo)致主觀上影響了醫(yī)保覆蓋率。

（二）醫(yī)保制度缺少政府的頂層設(shè)計(jì)問(wèn)題

目前我國(guó)的醫(yī)保制度分別針對(duì)職工醫(yī)保以及城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)行了相關(guān)設(shè)計(jì)，卻缺乏總體規(guī)劃。而醫(yī)保制度屬于我國(guó)的一項(xiàng)公共政策，保障廣大人民群眾的健康，涉及到國(guó)家、社會(huì)、公眾、各地區(qū)、各機(jī)構(gòu)的各方面利益，這就需要政府均衡各方利益，維持社會(huì)和諧。醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌、監(jiān)督、管理，醫(yī)?；疬\(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)損失都需要依靠政府肩負(fù)責(zé)任，保障醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。目前政府在醫(yī)保政策的制定與實(shí)施監(jiān)督過(guò)程中，往往是對(duì)當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題采取零碎式、補(bǔ)丁式地出臺(tái)新政策去解決，至今還沒(méi)有非常成熟或是可行的調(diào)節(jié)機(jī)制，在政策制定之初沒(méi)有做好頂層設(shè)計(jì)。

（三）醫(yī)保制度缺乏靈活就業(yè)人員的政策支持問(wèn)題

目前，靈活就業(yè)人員可以自愿選擇職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)醫(yī)保，造成了醫(yī)保參保覆蓋范圍的不確定性。在就業(yè)地參保的戶籍條件不符、擔(dān)負(fù)單位和本人的雙重參保費(fèi)用、參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)保的不實(shí)用等原因，加上外來(lái)務(wù)工人員、互聯(lián)網(wǎng)新就業(yè)形態(tài)群體大多屬青壯年，身體素質(zhì)較好，就索性不參加醫(yī)療保險(xiǎn)。同部門之間的協(xié)調(diào)溝通不通暢，以及靈活就業(yè)人員流動(dòng)性大、分布廣，而各地區(qū)、部門使用不同的信息系統(tǒng)，沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，比如醫(yī)保部門與公安部門、民政部門、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)企業(yè)等信息共享尚未完全實(shí)現(xiàn)，從而難以及時(shí)將流入、流出人口以及新就業(yè)形態(tài)群體納入到參保的管轄范圍，阻礙了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。

（四）醫(yī)保制度的類別待遇差異問(wèn)題

當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相對(duì)于普通門診報(bào)銷比例較低且范圍小，遠(yuǎn)不及住院報(bào)銷比例。對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診報(bào)銷比例更低，甚至有的地區(qū)在某些情況下沒(méi)有此待遇。隨著近年來(lái)我國(guó)發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，患者在普通門診就診的數(shù)量不斷增多，醫(yī)療費(fèi)用支出的增大，讓群眾體會(huì)不到醫(yī)保帶來(lái)的優(yōu)惠。這種差異性，影響了參保積極性，就會(huì)出現(xiàn)“一人參保，全家享用”的現(xiàn)象，就冒用家族成員的職工醫(yī)?？ň歪t(yī)報(bào)銷，或者只有高風(fēng)險(xiǎn)的家庭成員加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，身體狀況比較好或者家庭經(jīng)濟(jì)比較好的干脆就不參加社會(huì)醫(yī)保，大大增加了醫(yī)保基金的運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。

二、健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)對(duì)逆向選擇的幾點(diǎn)建議

（一）增強(qiáng)醫(yī)保制度的約束力

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要體現(xiàn)參保的強(qiáng)制繳費(fèi)，而立法是關(guān)鍵。進(jìn)一步修改和完善社會(huì)保險(xiǎn)法，并且制定出醫(yī)療保險(xiǎn)法，通過(guò)國(guó)家立法形式突出醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性原則，通過(guò)法律的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，以及相關(guān)部門嚴(yán)格執(zhí)法，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理與使用等環(huán)節(jié)，以及按時(shí)、按費(fèi)率或額度繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)均有法可依，任何拒繳、欠繳、拖繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的行為都要受到法律的處罰，從而推動(dòng)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制參保和醫(yī)保全覆蓋。同時(shí)做到獎(jiǎng)懲并用，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，為職工按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位予以相關(guān)的稅收優(yōu)惠、競(jìng)標(biāo)優(yōu)先權(quán)等政策激勵(lì)。。

（二）完善醫(yī)保制度的頂層設(shè)計(jì)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要政府的頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)一籌劃，避免政策碎片化，制定合理的醫(yī)保政策，調(diào)節(jié)涉及其中的各方利益，才能達(dá)到人人享有公平的醫(yī)療保障的目標(biāo)。頂層設(shè)計(jì)又要根據(jù)各地區(qū)情況因地制宜靈活探索。比如，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)特別是相對(duì)貧困地區(qū)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)額度保持相對(duì)穩(wěn)定，可考慮不予相應(yīng)增加，從而減少相對(duì)貧困地區(qū)的農(nóng)村居民因個(gè)人繳費(fèi)額度不斷增加而放棄參保的情況。如果新的醫(yī)保政策兼顧各地區(qū)、醫(yī)方、患方、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、用人單位等各方利益，并得到各方的擁護(hù)，也提高了企業(yè)、群眾的參保的積極性只有這樣才能走上可持續(xù)的發(fā)展道路。

（三）逐漸提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，由縣級(jí)統(tǒng)籌發(fā)展為市級(jí)統(tǒng)籌，再實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，最后實(shí)現(xiàn)國(guó)家統(tǒng)籌。目前很多地區(qū)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合以及市級(jí)統(tǒng)籌，增加了醫(yī)保制度覆蓋下的人口數(shù)量，增加了籌資力量，提高了醫(yī)?；鸬氖罩胶饬涂癸L(fēng)險(xiǎn)能力。在這種情況下，在企業(yè)愿意接受的范圍內(nèi)稍微提高職工醫(yī)保的籌資比例，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展適應(yīng)的范圍內(nèi)適當(dāng)提高城鄉(xiāng)醫(yī)保的政府財(cái)政補(bǔ)貼，進(jìn)而提高醫(yī)保待遇，使群眾愿意參加醫(yī)保，從而有利于克服逆向選擇。

（四）完善靈活就業(yè)人員參保制度供給與管理

放開(kāi)靈活就業(yè)人員戶籍條件限制，完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的便捷辦法?？梢詥雾?xiàng)參加醫(yī)保，無(wú)需捆綁養(yǎng)老。制定合理的繳費(fèi)基數(shù)，給企業(yè)與參保人員減輕參保負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌區(qū)域間統(tǒng)一的流動(dòng)人口、新就業(yè)形態(tài)群體醫(yī)保政策，著重考慮如何轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金、減少轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入地矛盾，通過(guò)大數(shù)據(jù)精算年齡段支付情況、建立中央調(diào)劑金制度，充分考慮各地區(qū)實(shí)際情況，盡量減少地區(qū)間利益沖突，從國(guó)家層面專門設(shè)計(jì)出統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)功能的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域間的信息共享。

（五）增加門診與體驗(yàn)的報(bào)銷范圍

逐漸擴(kuò)大門診費(fèi)用、體檢費(fèi)用的報(bào)銷范圍，這是因?yàn)楹芏嘟】等巳汉苌倩疾?，最后偶爾感冒去醫(yī)院門診，或定期體檢等。而醫(yī)保中納入這方面內(nèi)容受到報(bào)銷比例、目錄范圍等等的限制，那么對(duì)于健康人群的吸引力也就不大。因此，建議逐漸拓寬報(bào)銷范圍，增加對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群的吸引力。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上，根據(jù)我國(guó)醫(yī)保制度的制定初衷，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋始終是重要工作目標(biāo)，對(duì)于當(dāng)前較為嚴(yán)重的逆向選擇問(wèn)題，必須明確其成因，從增強(qiáng)約束力、完善頂層設(shè)計(jì)、提高統(tǒng)籌層次、完善靈活就業(yè)人員參保供給與管理、增加對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群吸引力的角度，改進(jìn)醫(yī)保制度，加以不斷改進(jìn)，達(dá)到有效化解逆向選擇問(wèn)題的目標(biāo)，推動(dòng)社會(huì)醫(yī)保的全民覆蓋。（作者單位：浙江省溫嶺市行政服務(wù)中心? 溫嶺市醫(yī)療保障局）