王婷 梁軼 郭晨曦 周蓮姿

摘 要：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是我國公共衛(wèi)生體制中的重要組成部分，要實現(xiàn)新醫(yī)改提出的人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，需要進一步強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公共服務(wù)水平。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)濟運行體制的現(xiàn)狀研究為落腳點，分析其現(xiàn)階段運行現(xiàn)狀、運行情況及存在的問題，以及相關(guān)的應(yīng)對策略，以期進一步健全基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟運行保障體制。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);經(jīng)濟運行;管理體制

中圖分類號：R197.1? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）15-0187-02

在我國，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般是指縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室等。它們是直接為村居最廣大群眾健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是實施基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的重要載體，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)濟管理運行現(xiàn)狀

自2009年啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，根據(jù)“?；?、強基層、建機制”的新醫(yī)改要求，已基本建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，各地也配套出臺了不少特色做法，有力地推動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。

（一）計劃經(jīng)濟管控屬性逐步淡化

2009年基層綜合醫(yī)改過程中，全國部分地區(qū)全面實施了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行以“核定任務(wù)、核定支出、績效考核補助”為核心的“收支兩條線”管理模式。經(jīng)過多年的運行，實施過程中均不同程度地出現(xiàn)了兩個根本問題，一是激勵機制弱化，不利于調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性;二是財政負擔加重，分級診療推行成果不理想。國務(wù)院2016年4月6日的常務(wù)會議，確定了2016年深化醫(yī)改六大重點之一便是完善基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責和業(yè)績相聯(lián)系的分配激勵機制。自2016年開始，部分實行收支兩條線的省份（安徽省、湖北省、甘肅省等）開始取消基層醫(yī)療機構(gòu)收支兩條線管理模式，轉(zhuǎn)為推行財政經(jīng)費定向補助等新政。

（二）財務(wù)管理機制不健全

現(xiàn)行《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度（2010）》及《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度（2010）》是首次針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財會工作的專門規(guī)范，從財務(wù)制度和會計制度的角度體現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計核算與財務(wù)管理特點，滿足了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位和財務(wù)管理要求，具有一定的合理性。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在財務(wù)管理上依然存在很多亟待解決的問題。一是由于基層醫(yī)療機構(gòu)的整體人員配備不足，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置不健全，財會人員專業(yè)能力不足成為制約其經(jīng)濟運行健康發(fā)展的重要阻力。機構(gòu)人員設(shè)置過于簡單，缺乏人員內(nèi)部的相互制約和相互控制，缺少相應(yīng)的約束與必要的審核監(jiān)督，不僅不利于財務(wù)的管理工作，也容易出現(xiàn)舞弊行為。二是目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尚未形成全面預(yù)算管理體系，預(yù)算內(nèi)容側(cè)重業(yè)務(wù)預(yù)算，尚未形成完整的財務(wù)預(yù)算。事前缺少資源規(guī)劃的預(yù)算和審核，事中沒有合理的控制監(jiān)督，事后又缺乏相應(yīng)的歸納評價，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的科學(xué)事業(yè)規(guī)劃管理。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)濟運行情況

（一）資產(chǎn)規(guī)模不斷擴張

2016年末，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總資產(chǎn)3 624.11億元，比2012年增加1 433.02億元，長65.4%;平均每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總資產(chǎn)851.26萬元。其中，城市社區(qū)1 304.16萬元，較2012年增加500.90萬元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院780.66萬元，較2012年增加303.56萬元。資產(chǎn)規(guī)模的增加，有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收治能力的提升。

（二）收入不斷增長

2016年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收入3 659.58億元，比2012年增加1 307.78億元，增長55.6%;平均每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收入859.6萬元。

（三）支出結(jié)構(gòu)更加合理

從支出結(jié)構(gòu)看，2016年全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員經(jīng)費支出占比較2012年上升4.37個百分占，物耗支出（藥品耗材支出）和公用經(jīng)費支出均有所下降，符合相關(guān)政策預(yù)期;財政及上級補助收入基本覆蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費支出，公益性進一步加強。

（四）收支結(jié)余增長較快

2016年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)余135.37億元，比2012年增加96.79億元，增長2.5倍，年均增幅36.86%。其中：城市社區(qū)較2012年增加43.17億元，增長5.6倍，年均增速60.28%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較2012年增加53.62億元，增長1.7倍，年均增速28.63%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)余率為3.7%，較2012年增加2個百分點，高于同期縣級以上公立醫(yī)院3%的收支結(jié)余率。

三、基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理體制存在的問題

（一）內(nèi)部財務(wù)環(huán)境不佳

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)人員專業(yè)能力欠缺，只有22%的機構(gòu)財務(wù)人員中高級職稱在30%以上，26.8%的機構(gòu)財務(wù)人員本科及以上學(xué)歷比例在40%以上，人才隊伍結(jié)構(gòu)不合理。二是財務(wù)崗位設(shè)置不健全，目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務(wù)機構(gòu)崗位設(shè)置中，會計核算崗位最受重視，87.8%的機構(gòu)單獨設(shè)置了這一崗位，其次是成本管理崗位、資金管理崗位和資產(chǎn)管理崗位，只有三成左右的機構(gòu)設(shè)置了預(yù)算管理崗位和審計崗位。三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)決策機制不健全，95.1%的機構(gòu)實行重大事項集體決策，但只有24.4%的機構(gòu)建立了預(yù)算管理委員會或類似機構(gòu)。

（二）信息系統(tǒng)集成程度低

隨著信息化管理在醫(yī)療機構(gòu)的普遍運用，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也適時更新了信息系統(tǒng)，但由于專業(yè)信息化人員的配備不足，以及網(wǎng)絡(luò)運行環(huán)境欠缺導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在信息化實施過程中困難重重。除此以外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在信息化建設(shè)過程中相較于大型公立醫(yī)院更容易發(fā)生因缺乏頂層設(shè)計，部門之間協(xié)調(diào)成本高，從而導(dǎo)致信息化重復(fù)建設(shè)，業(yè)務(wù)模塊軟件集成程度低，從而增加數(shù)據(jù)的差錯風險。尤其是隨著會計集中核算的推行，將傳統(tǒng)的會計核算職能進行了剝離，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對本單位的財務(wù)情況的了解程度直接與其信息化水平密切相關(guān)。而政府會計制度的改革和推行，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)管理和會計核算提出了更高的管理要求。

（三）外部監(jiān)督覆蓋面小

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具有數(shù)量多，規(guī)模小，資金分散等特點，常常是經(jīng)濟管理邊緣地帶，財政、衛(wèi)生等各級主管部門往往無暇顧及，導(dǎo)致經(jīng)濟管理缺乏有效的監(jiān)督，經(jīng)濟運行存在諸多不規(guī)范甚至不合法的地方。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)賬務(wù)核算簡單，大多屬于財政全額撥款單位，預(yù)算方式單一，全面預(yù)算管理理念確實，預(yù)算只注重財政資金的收付執(zhí)行，忽視預(yù)算引導(dǎo)、約束、考核管理的作用?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)財務(wù)報表很少有經(jīng)過注冊會計師專項審計的，往往只是政府財政資金審計時會延伸涉及到，很多經(jīng)濟事項處于審計盲區(qū)。

（四）績效考核導(dǎo)向性弱

目前，對各基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟運行考核主體分散，考核形式五花八門，考核指標設(shè)計不科學(xué)，考核過程簡單粗放，考核體系不科學(xué)。衛(wèi)生、財政、醫(yī)保、人社等部門均有各自的考核體系和指標，但是互相缺乏溝通聯(lián)動，甚至部門間、指標間存在沖突現(xiàn)象。從外部環(huán)境來看，績效工資制度動態(tài)調(diào)整機制尚不規(guī)范，全額財政撥款制度一定程度上對主管部門落實按考核結(jié)果核撥補助的調(diào)控力度造成了影響，導(dǎo)致基層單位員工的個人業(yè)績與績效不掛鉤，從而挫傷員工積極性，導(dǎo)致其主觀能動性和創(chuàng)新力不足。從內(nèi)部環(huán)境來看，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位尚未建立健全、科學(xué)、有效的績效考核方案，導(dǎo)致績效工資的導(dǎo)向性不明顯，對員工的激勵作用受限。

四、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟運行與管理的策略

（一）以政府會計制度改革為契機，強化基層衛(wèi)生醫(yī)療結(jié)構(gòu)的內(nèi)部財務(wù)管理，提高會計核算水平

政府會計制度開創(chuàng)了“雙模式、雙基礎(chǔ)、雙報告”的雙軌制核算先河，旨在通過權(quán)責發(fā)生制的財務(wù)會計系統(tǒng)和收付實現(xiàn)制的預(yù)算會計系統(tǒng)完整地反映預(yù)算單位的財政資金預(yù)算執(zhí)行情況和財務(wù)管理狀況。對于以往執(zhí)行收付實現(xiàn)制的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，此次會計制度變革無疑是重大的。如何利用好改革契機強化機構(gòu)的內(nèi)部經(jīng)濟管理水平，一方面需要機構(gòu)進一步完善內(nèi)部管理制度，建立更加科學(xué)規(guī)范的會計核算制度，加強財會人才隊伍建設(shè)和培養(yǎng);另一方面也需要財政部門和衛(wèi)生部門加大對政府會計制度的宣傳力度，適當延長新舊制度銜接并行的過程，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計工作的指導(dǎo)，積極開展制度銜接培訓(xùn)工作，同時加強外部審計監(jiān)督的常態(tài)化。

（二）提升基層醫(yī)療機構(gòu)信息化水平，推動數(shù)據(jù)共享，積極探索推進財務(wù)集中核算

結(jié)合基本醫(yī)療的服務(wù)項目和范圍，借助信息化建設(shè)，實現(xiàn)對公共衛(wèi)生項目、基本醫(yī)療項目、居民健康管理和個人簽約服務(wù)的有效支撐。注重加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)運行和醫(yī)療服務(wù)情況的全過程監(jiān)測和全方位評價。依托分級治療制度的推行，通過推廣遠程會診、遠程超聲、遠程病理等中心的打造，促進公立醫(yī)院的優(yōu)勢資源向基層機構(gòu)流動。通過數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)性，將臨床指南知識庫、循證醫(yī)學(xué)臨床路徑應(yīng)用指南等輔助診斷技術(shù)運用到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療行為的規(guī)范過程中。進一步探索人工智能、移動健康監(jiān)測、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)在基層醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用，引入網(wǎng)上預(yù)約、在線咨詢等服務(wù)，引導(dǎo)居民參與自我健康管理。

（三）深化基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核改革，用績效管理促進經(jīng)濟運行能力提升

主管部門應(yīng)當進一步探索基層醫(yī)療機構(gòu)的財政補償機制改革，通過將鼓勵定向補助與購買服務(wù)相結(jié)合，從而建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的補償渠道。同時，進一步完善基層醫(yī)療服務(wù)價格的形成機制，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康可持續(xù)發(fā)展。對內(nèi)規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運營管理，建章立制，從提升員工積極性的目標出發(fā)，不斷優(yōu)化績效分配方案，將績效分配與崗位工作量、工作難易程度、工作重要性掛鉤，調(diào)動員工的主觀能動性，產(chǎn)生持續(xù)的內(nèi)生向心力和創(chuàng)造力。

參考文獻：

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