葉興道

(廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院，廣東 茂名 525400)

椎體骨頭移位、彎曲等癥狀可通過(guò)腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)進(jìn)行矯正，恢復(fù)腰椎正常功能。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定融合術(shù)質(zhì)量在不斷提升，并長(zhǎng)期在臨床治療中使用，疼痛劇烈是圍手術(shù)期面臨的主要問(wèn)題[1]。為降低患者痛感，口服、注射等類型鎮(zhèn)痛藥物被研制出來(lái)，有學(xué)者提出單純用藥效果不佳，應(yīng)嘗試多模式鎮(zhèn)痛，經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐驗(yàn)證，此鎮(zhèn)痛模式效果顯著[2]。本研究重點(diǎn)探討多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取2016年5月～2019年1月我院收治的腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)患者共126例，按鎮(zhèn)痛方式不同分為對(duì)照組和觀察組各63例。觀察組患者女33例，男30例，年齡45～70歲，平均(60.37±2.15)歲；對(duì)照組患者女28例，男35例，年齡46～71歲，平均(62.23±1.58)歲。兩組患者體重、年齡等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對(duì)比。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能、腎臟功能障礙者；在術(shù)前有服用鎮(zhèn)痛藥物者；精神狀態(tài)失常者；身體素質(zhì)不符合手術(shù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均系腰椎狹窄、退化等原因；患者、家屬均同意參與本次研究；否認(rèn)精神病史。

1.2方法：對(duì)照組患者行常規(guī)鎮(zhèn)痛方法，給予患者自控鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后轉(zhuǎn)移回病房，患者疼痛感強(qiáng)烈時(shí)肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥，藥物為鹽酸哌替啶，劑量：?jiǎn)未?0 mg，切勿頻繁注射。

觀察組患者給予多模式鎮(zhèn)痛，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛如下：術(shù)前鎮(zhèn)痛：用藥塞來(lái)昔布，在手術(shù)前3 d服用，劑量為單次200 mg，2次/d，手術(shù)日早上停藥。術(shù)中鎮(zhèn)痛：采取靜脈泵注麻藥方式，選擇全身麻醉手術(shù)。術(shù)中時(shí)刻注意患者體征變化，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物注射速度；縫合前在豎脊肌周圍進(jìn)行注射，用腎上腺素+羅哌卡因+酮咯酸+嗎啡混合液進(jìn)行注射，嗎啡用量不得超出5 mg，稀釋混合液后方可注射，皮下組織、豎脊肌注射量對(duì)半。術(shù)后鎮(zhèn)痛：將托烷司瓊、舒芬太尼、氟比洛芬酯及生理鹽水制成混合液，稀釋到一定濃度后通過(guò)靜脈鎮(zhèn)痛泵注射，若患者痛感強(qiáng)烈考慮使用鹽酸哌替啶。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄每個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者疼痛評(píng)分(VAS)，用視覺模擬評(píng)分量表得到兩組患者評(píng)分。時(shí)間點(diǎn)為：術(shù)后3 h(T1)、1 d(T2)、2 d(T3)，下床時(shí)(T4)及出院(T5)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：9～10分為重度疼痛，6～8分為中度疼痛，2～5分為輕度疼痛，<2分為無(wú)痛感。②統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比：隨時(shí)間推移，兩組疼痛評(píng)分均降低，在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的觀察組患者疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

分組例數(shù)T1T2T3T4T5對(duì)照組638.43±1.107.21±1.025.31±0.584.25±0.373.15±0.12觀察組637.11±1.01①6.31±0.78①4.01±0.15①3.23±0.25①2.12±0.13①

注：與對(duì)照組對(duì)比，①P<0.05

2.2兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比：觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率4.76%明顯低于對(duì)照組患者的15.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

分組例數(shù)呼吸抑制頭暈惡心、嘔吐皮膚瘙癢總不良反應(yīng)對(duì)照組632(3.17)3(4.76)1(1.59)4(6.35)10(15.87)觀察組631(1.59)0(0.00)1(1.59)1(1.59)3(4.76)χ2值4.203P值0.040

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)相互配合傳導(dǎo)疼痛，單純用藥只能阻斷某處神經(jīng)元傳導(dǎo)，對(duì)疼痛的抑制作用不明顯。尤其是腰椎損傷程度較重患者，圍術(shù)期承受痛感較為強(qiáng)烈，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，影響患者手術(shù)效果。部分患者術(shù)前難以忍受疼痛，會(huì)服用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果變差。為進(jìn)一步降低腰椎損傷患者內(nèi)固定融合術(shù)中痛苦，研究者提出多模式鎮(zhèn)痛，此鎮(zhèn)痛方法一經(jīng)提出迅速在臨床上使用，取得滿意效果。

在本研究中我院采取術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式，將口服鎮(zhèn)痛劑、注射液等應(yīng)用在腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)中。多模式鎮(zhèn)痛將患者疼痛全方位覆蓋，鎮(zhèn)痛操作可行性強(qiáng)，止痛快且時(shí)效長(zhǎng)[3]。塞來(lái)昔布是目前臨床上使用最多的術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物，服藥后患者消化系統(tǒng)正常運(yùn)作，凝血系統(tǒng)活動(dòng)正常，鎮(zhèn)痛不會(huì)影響機(jī)體正?；顒?dòng)。術(shù)中麻醉取全麻方式，將患者身體機(jī)能維持在穩(wěn)定水平，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)痛感，若患者神經(jīng)根水腫嚴(yán)重，可向患者體內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，緩解水腫的同時(shí)抑制器械牽拉引發(fā)的激惹反應(yīng)。

縫合前在豎脊肌、皮下組織處注射混合麻醉劑，其中嗎啡屬于阿片受體激動(dòng)劑，成分主要為生物堿。據(jù)相關(guān)研究顯示，嗎啡鎮(zhèn)靜效果良好，與其他阿片受體聯(lián)合使用，協(xié)同鎮(zhèn)靜效果更佳。但嗎啡進(jìn)入人體后會(huì)對(duì)激發(fā)傷害機(jī)制，增強(qiáng)機(jī)體疼痛敏感度，大量使用嗎啡會(huì)增加不良癥狀發(fā)生率，因此必須嚴(yán)格控制嗎啡劑量[4]。

為保證鎮(zhèn)痛效果，在降低嗎啡用量同時(shí)，可與腎上腺素、酮咯酸、羅哌卡因聯(lián)合使用，腎上腺素作用機(jī)理為：控制血管收縮頻率，延長(zhǎng)其他聯(lián)合藥物起效時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。作為酰胺類藥物，羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，通常采用局部注射方式，進(jìn)入人體后對(duì)組織、神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制進(jìn)行阻斷，但不會(huì)影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活動(dòng)。據(jù)相關(guān)研究顯示，羅哌卡因有毒性，心臟、神經(jīng)系統(tǒng)被大量羅哌卡因浸潤(rùn)，毒性較強(qiáng)，因此不宜大量注射。酮咯酸屬于類固醇類藥物，抗炎能力強(qiáng)，作用與嗎啡相似，有效減少嗎啡用量。酮咯酸進(jìn)入人體后，前列腺功能受到抑制，前列腺素分泌量減少，進(jìn)而抑制人體神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，降低患者痛感。有學(xué)者用小鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用藥后小鼠消化系統(tǒng)功能正常，未發(fā)生血小板抑制情況，由此可見酮咯酸使用后無(wú)不良癥狀，安全性高。術(shù)后取舒芬太尼、氟比洛芬酯、托烷司瓊一定劑量溶于100 ml生理鹽水中，靜脈泵注射，有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減輕患者痛苦[5]。研究顯示，給予多模式鎮(zhèn)痛的觀察組患者疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)率顯著下降(P<0.05)。

綜上所述，鎮(zhèn)痛方案決定手術(shù)鎮(zhèn)痛效果，對(duì)比單純鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)，多模式鎮(zhèn)痛覆蓋面廣，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，能顯著降低患者痛苦，術(shù)后患者很少發(fā)生皮膚瘙癢、惡心等不良癥狀。