謝果晉，陳玉蘭，陳 斌，林幼萍

(廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院，廣東 東莞 523980)

膿毒癥是臨床上發(fā)病率較高的危重癥，機(jī)體會(huì)發(fā)生免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)紊亂，可進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征、膿毒癥休克，危及患者的生存質(zhì)量。隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制認(rèn)知的不斷加深，膿毒癥的診療水平也大幅提高，即便如此膿毒癥的死亡率仍然非常高。嚴(yán)重膿毒癥患者多伴有組織灌注不足，這主要是因?yàn)榛颊叩男呐帕扛?、外周血管阻力低[1-2]。血乳酸水平可以反映出組織缺氧和灌注不足等情況，乳酸作為糖酵解產(chǎn)物，可以反映出組織及細(xì)胞的無(wú)氧酵解程度，上述兩項(xiàng)指標(biāo)與嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后存在密切聯(lián)系。本研究選取80例嚴(yán)重膿毒癥患者旨在進(jìn)一步評(píng)估血乳酸和乳酸清除率在嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估上的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究對(duì)象是2017～2019年在我院接受治療的80例嚴(yán)重膿毒癥患者，根據(jù)治療效果將其分為存活組48例和死亡組32例。其中存活組中男28例，女20例；年齡最大者87歲，最小者26歲，平均年齡(45.86±2.37)歲；住院時(shí)間最長(zhǎng)者17 d，最短者5 d，平均住院時(shí)間(10.23±1.15)d。死亡組中男19例，女13例；年齡最大者86歲，最小者27歲，平均年齡(45.92±2.41)歲；住院時(shí)間最長(zhǎng)者16 d，最短者6 d，平均住院時(shí)間(10.28±1.22)d。兩組患者的相關(guān)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組存在可比性。

1.2研究方法：所有患者入院后均接受規(guī)范化治療，治療6 h平均動(dòng)脈壓需達(dá)到65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，中心靜脈壓達(dá)到8～12 mm Hg，混合靜脈或中心靜脈的血氧飽和度>70%，膿量>0.5 ml/(kg·d)，即達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。以治療1個(gè)月后患者是否存活為依據(jù)，將其分為存活組、死亡組。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察指標(biāo)：①分別于入院0 h、6 h、24 h測(cè)定存活組患者、死亡組患者的血乳酸水平并進(jìn)行組間比較；②對(duì)存活組、死亡組患者的乳酸清除率進(jìn)行計(jì)算，并將兩組的6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率計(jì)算結(jié)果進(jìn)行組間比較；③計(jì)算比較兩組患者的多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)病率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)估患者的健康狀況，得分越高說(shuō)明健康狀況越差[3]。

2 結(jié)果

2.1存活組、死亡組患者入院0 h、6 h、24 h的血乳酸水平對(duì)比：存活組患者入院0 h、6 h、24 h的血乳酸水平均顯著低于死亡組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2存活組、死亡組患者的乳酸清除率對(duì)比：存活組患者6 h乳酸清除率≥10%、24 h乳酸清除率≥10%的占比均顯著高于死亡組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3存活組、死亡組患者的APACHEⅡ評(píng)分、MODS發(fā)病率對(duì)比：存活組患者的APACHEⅡ評(píng)分(17.82±1.16)分，顯著低于死亡組患者的(27.86±1.23)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=37.021，P<0.05)。存活組患者的MODS發(fā)病率37.50%(18/48)，顯著低于死亡組患者的87.50%(28/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.642,P<0.05)。

組別例數(shù)入院0 h入院6 h入院24 h存活組483.52±0.133.16±0.252.74±0.11死亡組326.68±0.276.53±0.215.69±0.24t值69.97462.85874.403P值0.0000.0000.000

表2 存活組、死亡組患者的乳酸清除率比較[例(%)]

組別例數(shù)6 h乳酸清除率<10%≥10%24 h乳酸清除率<10%≥10%存活組488(16.67)40(83.33)6(12.50)42(87.50)死亡組3215(46.88)17(53.12)13(40.63)19(59.37)χ2值8.5538.386P值0.0030.004

3 討論

膿毒癥是臨床上常見(jiàn)的危重癥，該病的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，包括組織器官損傷、凝血功能紊亂、免疫功能受損、炎性反應(yīng)等多個(gè)影響因素，其中促炎、抗炎機(jī)制失衡是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生的一項(xiàng)重要機(jī)制。對(duì)于膿毒癥患者而言，早期積極治療是有可能對(duì)病程進(jìn)展起到有效逆轉(zhuǎn)作用的，可改善預(yù)后。但由于患者在發(fā)病早期缺乏典型的臨床癥狀，血培養(yǎng)周期長(zhǎng)，無(wú)法及時(shí)指導(dǎo)治療，影響預(yù)后[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，存活的嚴(yán)重膿毒癥患者入院0 h、6 h、24 h的血乳酸水平均相對(duì)較低，6 h 乳酸清除率≥10%、24 h乳酸清除率≥10%的占比較高，且患者的APACHEⅡ評(píng)分更小、MODS發(fā)病率更低，這也體現(xiàn)了血乳酸和乳酸清除率在嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估上的應(yīng)用價(jià)值。乳酸是葡萄糖無(wú)氧代謝的最終產(chǎn)物，是細(xì)胞漿中由葡萄糖經(jīng)糖酵解由丙酮酸代謝生成。血乳酸可以反映出氧代謝和全身灌注情況，當(dāng)機(jī)體發(fā)生組織低灌注和缺氧癥狀時(shí)則會(huì)導(dǎo)致乳酸的生成量增加。膿毒癥患者的血乳酸水平相對(duì)較高，這主要是因?yàn)槲Ｖ鼗颊咴谛菘藸顟B(tài)下會(huì)出現(xiàn)全身組織灌注不足、局部組織低灌注的情況，患者伴有心肺功能障礙，這會(huì)導(dǎo)致氧供應(yīng)量下降，難以滿足機(jī)體對(duì)于代謝的需求，從而導(dǎo)致乳酸的生成量增加[6]。乳酸清除率和病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，患者的病情越嚴(yán)重其酸中毒現(xiàn)象相應(yīng)的也越嚴(yán)重，反映出的機(jī)體缺氧缺血程度則越高，導(dǎo)致患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險(xiǎn)性越大，患者死亡率也相對(duì)較高。

綜上所述，血乳酸和乳酸清除率可用于嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)估，可評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的治療方案，提升患者的生存質(zhì)量。