紀(jì) 宇 將志峰 王艷陽(yáng) 李曉輝 韓 威*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普通外科，北京 101149； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部急診科，北京 101149；3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，北京 101149； 4. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，北京 101149)

自2019年12月起，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在世界范圍內(nèi)引起流行，威脅著人們的健康[1-2]。本文報(bào)道1例疑似COVID-19，后確診為肺孢子菌肺炎患者的診療經(jīng)過，并探討缺乏病原學(xué)檢測(cè)時(shí)臨床診斷的誤診風(fēng)險(xiǎn)，為COVID-19的臨床鑒別診斷提供參考。

1 病例資料

患者,男性，28歲，于2020年2月1日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，伴咳嗽、咳痰、咽痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，無噴嚏、流涕，無胸悶、乏力，無腹痛、腹瀉等不適，于2020年2月12日就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，查血常規(guī)，白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞百分比12%，C反應(yīng)蛋白33 mg/L，甲型流感病毒、乙型流感病毒均陰性，建議至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院感染科就診，胸部CT檢查結(jié)果(圖1)提示：雙肺病變，考慮炎性反應(yīng)。給予莫西沙星抗感染治療后輸液，患者無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步排查新型冠狀病毒感染，于2020年2月13日收入隔離病房。

圖1 患者胸部CT表現(xiàn)

既往史：既往體健，患者于2020年1月20日拼車從北京到河北衡水景縣，2020年1月31日乘動(dòng)車從衡水縣回北京(此車次未報(bào)告有COVID-19確診患者)，同時(shí)室友從大連回京發(fā)熱，已被當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院隔離，核酸檢測(cè)結(jié)果未歸。自述無冶游史及不良嗜好史。

入院后查體：體溫37.7 ℃，脈搏123次/min，呼吸25次/min，血壓135/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清楚，精神可，語言流利，對(duì)答切題，查體合作。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。余心、肺、腹查體未及明顯異常。

輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞6.37×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.52×109/L，淋巴細(xì)胞百分比8.2%；中性粒細(xì)胞百分比 79.2%；末梢氧飽和度93%。

患者入院后有喘憋癥狀，予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，利巴韋林500 mg bid靜脈滴注，干擾素霧化治療。同時(shí)由于不能除外其他非典型病原體感染，加用莫西沙星0.4 g/d靜脈滴注治療。經(jīng)專家組會(huì)診，患者于2020年2月1日出現(xiàn)發(fā)熱(39.0 ℃)，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、接觸史考慮疑似新型冠狀病毒肺炎，建議行咽拭子核酸檢測(cè)明確診斷。

2020年2月14日患者血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞4.67×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 88.70%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 0.32×109/L，C反應(yīng)蛋白29.70 mg/L。22∶10 第二次采集咽拭子及痰標(biāo)本，送通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control，CDC)檢測(cè)。2020年2月15日05∶55第二次新冠肺炎咽拭子回報(bào)陰性，肺孢子菌陽(yáng)性。2020年2月16日經(jīng)院區(qū)級(jí)專家會(huì)診，排除新型冠狀病毒肺炎，解除隔離，考慮診斷為肺孢子菌肺炎，轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院感染科進(jìn)行后續(xù)治療。

2 討論

COVID-19已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》[3]規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[4]，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。重癥可出現(xiàn)呼吸困難，急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭等。影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變。對(duì)于疑似病例，需滿足流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條：(1)流行病學(xué)史：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅游史或居住史；②發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)有接觸史；③發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病。(2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。在疑似的基礎(chǔ)上，具備病毒測(cè)序或核酸檢測(cè)等病原學(xué)證據(jù)，方可確診。

目前試劑病原學(xué)檢測(cè)存在假陰性可能，當(dāng)條件不允許進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，可以流行病學(xué)史、臨床癥狀及CT表現(xiàn)作為臨床診斷依據(jù)[5-7]?！缎滦凸跔畈《?2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標(biāo)準(zhǔn)版)》[6]中也強(qiáng)調(diào)CT影像學(xué)檢查的重要性。Guan等[7]的比較了840例患者入院胸部CT指出：76.4%患者呈現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，其中毛玻璃狀影最常見(50.0%)，其次為雙側(cè)斑片狀陰影(46.0%)。但并沒有討論核酸鑒定的檢出率。一項(xiàng)回顧性研究[8]中比較了51例患者的CT與咽拭子或痰液標(biāo)本的核酸結(jié)果。98%的患者在基線時(shí)有CT異常與病毒性肺炎相容的證據(jù)。其中36例(72%)具有典型的CT表現(xiàn)(雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影)。患者的檢出率差異大于第一次RT-PCR(71%，95%CI：56%～83%)患者(P<0.001)。

PJP是肺中的真菌和機(jī)會(huì)性感染之一，常見于免疫功能障礙，包括AIDS、器官移植、長(zhǎng)期接受免疫抑制劑或皮質(zhì)類固醇治療、惡性腫瘤和化療等患者[9]。臨床表現(xiàn)以干咳、發(fā)熱為主，重者可出現(xiàn)明顯低氧血癥表現(xiàn)，非艾滋病并發(fā)PJP患者的病死率為33%～60%[10]。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞可正?；蛏栽龈撸人嵝粤＜?xì)胞輕度增加。此外，由于此病常見于免疫功能障礙患者，CD4常減低，但并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具備檢測(cè)水平，故通過實(shí)驗(yàn)室檢查診斷仍有難度。PJP的影像學(xué)表現(xiàn)也與COVID-19很相似，常表現(xiàn)為兩肺以肺門周為中心的彌漫性磨玻璃影[11]。確診病例則有賴于病原學(xué)檢測(cè)，但病原學(xué)檢測(cè)等待時(shí)間較長(zhǎng)，不利于疾病的早期診斷與處理。

本例患者就診早期否認(rèn)高危性行為史，并有疑似疫區(qū)接觸史，臨床表現(xiàn)與CT檢查并不能完全除外COVID-19可能，具備一定隱蔽性。在進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)之前，PJP與COVID-19從臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查均較相似，且出于社會(huì)壓力等因素患者可能隱瞞既往接觸史，鑒別診斷具備一定難度，需要接診醫(yī)師具備足夠的敏感性與警惕性。目前《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[4]提出將COVID-19與其他病毒性肺炎及支原體肺炎進(jìn)行鑒別，并建議盡快進(jìn)行其他呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)，治療上主要選取α-干擾素等抗病毒藥，并不能有效抑制PJP的病情進(jìn)展。鑒于PJP臨床表現(xiàn)與COVID-19的相似性與未診治下的高致死率，因此，醫(yī)生在接診疑似COVID-19患者時(shí)應(yīng)警惕PJP可能，關(guān)注嗜酸性粒細(xì)胞水平并強(qiáng)調(diào)既往接觸史的重要性。條件允許時(shí)行病原學(xué)檢測(cè)方可進(jìn)行鑒別。在早期明確診斷并應(yīng)用磺胺類藥物治療可有效降低病死率。