周春光 馮 霞 羅 勇

(1 四川省廣元市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣元市 628000，電子郵箱：1334318304@qq.com；2 四川省廣元市第三人民醫(yī)院血透室，廣元市 628000；3 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，四川省南充市 637000)

冠心病由多病因共同作用所致，是中老年人群的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害人類健康[1-2]。近年來，冠心病的發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化[3]。由于中年男性群體的工作壓力、家庭責(zé)任大，同時受生活方式和生理等因素的影響，其發(fā)生心血管事件的風(fēng)險明顯增加[4]。在病變早期尋找與冠心病相關(guān)的血液指標(biāo)，對疾病的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后評估具有重要意義。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)作為體內(nèi)蛋氨酸的代謝產(chǎn)物，是一種含有巰基的毒性氨基酸，是心腦血管疾病的危險因素之一，高血壓患者合并高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)時患心腦血管疾病的風(fēng)險升高[5-6]。2008年，胡大一等[7]首次將伴有血Hcy升高(≥10 μmol/L)的原發(fā)性高血壓命名為H型高血壓。一項橫斷面研究結(jié)果顯示，Hcy在人群中的平均濃度為17.29 μmol/L，高血壓患者中HHcy的患病率高達(dá)45.1%[8]。一項大樣本流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國高血壓人群的總膽固醇和LDL-C水平明顯低于美國人群，但Hcy水平則較美國人群高約50%[9]。因此，在我國H型高血壓作為較獨特的高血壓類型，是現(xiàn)階段要加強關(guān)注和管理的重大公共健康問題。但目前關(guān)于中年男性冠心病與H型高血壓的相關(guān)性研究較少。本文探討中年男性冠心病的發(fā)生以及冠狀動脈病變程度與H型高血壓的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2018年1月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，并接受冠狀動脈造影檢查的231例疑診為冠心病的中年男性，回顧性分析其臨床資料，年齡45～65(55.05±7.40)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、腦卒中、繼發(fā)性高血壓、慢性腎臟病、慢性肝病、腫瘤、結(jié)締組織疾病、風(fēng)濕免疫疾病、甲狀腺疾病，以及除冠心病外的其他嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重臟器衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期大量飲酒、近3個月內(nèi)服用葉酸、維生素B12等影響血漿Hcy水平的藥物者；(2)臨床資料不全者。根據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果將疑診冠心病患者分為冠心病組150例和非冠心病組81例。并根據(jù)血Hcy水平及是否合并高血壓，進(jìn)一步將冠心病組分為單純高Hcy組(Hcy≥10 μmol/L)46例、普通高血壓組11例、H型高血壓組83例和單純冠心病組(血Hcy水平及血壓均正常)10例。其中原發(fā)性高血壓的診斷符合《中國高血壓防治指南2010》[10]；H型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為原發(fā)性高血壓伴有血Hcy升高(≥10 μmol/L)。本研究獲川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：收集所有患者入院后的臨床資料，包括年齡、吸煙史、既往高血壓病史、糖尿病史，測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)。

1.2.2 血液標(biāo)本采集：所有患者于入院第2天清晨抽取空腹(禁食禁水8 h以上)肘靜脈血3 mL，均于半小時內(nèi)送川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科測定總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、血尿酸及Hcy水平。

1.2.3 冠狀動脈造影檢查及結(jié)果分析：所有患者均由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師采用美國Philips公司的血管造影機(型號：UNIQ FD20)進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影檢查，均為常規(guī)經(jīng)橈動脈途徑入路。冠狀動脈狹窄≥50%且累及主要冠狀動脈支即診斷為冠心病。

1.2.4 冠狀動脈病變程度評估：冠脈病變程度根據(jù)Gensini積分評估。(1)根據(jù)冠脈病變狹窄程度確定基本評分，其中未發(fā)現(xiàn)任何異常為0分，狹窄≤25%為1分，狹窄26%～50%為2分，狹窄51%～75%為4分，狹窄76%～90%為8分，狹窄91%～99%為16分，狹窄100%為32分。(2)根據(jù)不同冠脈分支確定相應(yīng)系數(shù)，其中左主干系數(shù)為5；前降支近段為2.5，中段為1.5，遠(yuǎn)段為1，第一對角支為1，第二對角支為0.5；回旋支近段為2.5，中段為1.5，遠(yuǎn)段為1，頓緣支為1；右冠狀動脈近段為2.5，中段為1.5，遠(yuǎn)段為1，后降支為1，左室后側(cè)支為1。(3)每段血管狹窄程度的基本評分乘以相應(yīng)系數(shù)即為該段血管的評分，每例患者冠狀動脈病變程度的最終積分為各分支積分之和，最終積分為0～784分。

1.2.5 相關(guān)定義：(1)糖尿病指既往有明確糖尿病史者；或者既往無糖尿病病史者，本次入院后經(jīng)過多次血糖測量，空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。(2)吸煙史指吸煙或吸二手煙1年以上，且吸煙≥5支/d；或既往有規(guī)律吸煙，現(xiàn)雖已戒煙但時間不到半年者。(3)早發(fā)心血管病家族史，包括父母、子女及親兄弟姐妹(同父母)在內(nèi)的一級家屬有心血管病史，且發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗或t′檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病組及非冠心病組患者的一般資料比較 冠心病組中有吸煙史患者比例、有高血壓史患者比例、Hcy水平、H型高血壓患者比例均高于非冠心病組(均P<0.05)。見表1。

表1 冠心病組和非冠心病組患者的一般資料比較

2.2 影響中年男性冠心病發(fā)生的多因素分析 以是否患冠心病為因變量(冠心病組=1，非冠心病=0)，將上述單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的吸煙史(有=1，無=0)、Hcy水平(連續(xù)變量)、高血壓史(有=1，無=0)、H型高血壓(有=1，無=0)為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，有吸煙史、有高血壓史、Hcy水平高、患有H型高血壓均為中年男性冠心病發(fā)生的獨立危險因素(均P<0.05)，見表2。

表2 影響中年男性冠心病發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3 冠心病組各亞組間的一般資料及Gensini積分比較 H型高血壓組的Gensini積分均高于單純高Hcy組、普通高血壓組及單純冠心病組 (均P<0.05)，而其他3個亞組間的冠脈Gensini積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；各亞組間年齡、糖尿病史、吸煙史、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、血尿酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 冠心病組各亞組間臨床資料的比較

注：與單純冠心病組比較，aP<0.05；與普通高血壓組比較，bP<0.05；與單純高Hcy組比較，cP<0.05。

3 討 論

研究表明，血Hcy升高是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，與高血壓、心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)[11]。受飲食烹飪習(xí)慣、遺傳等因素影響，我國HHcy患病率明顯高于西方國家[12]。目前，H型高血壓作為腦卒中的獨立危險因素已逐漸被關(guān)注[13]，但相關(guān)研究仍較少。目前關(guān)于冠心病與H型高血壓的相關(guān)性研究多集中于老年男性患者，鮮有關(guān)于中年男性冠心病發(fā)病與H型高血壓相關(guān)性的研究報道。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有吸煙史、有高血壓史、血Hcy水平、有H型高血壓均為影響中年男性冠心病發(fā)生的獨立危險因素(均P<0.05)，提示中年男性H型高血壓患者及高Hcy患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險增加。然而，兩組中常見的冠心病危險因素如糖尿病、血脂水平等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，這可能與兩組患者均為疑診冠心病的高危人群，入院之前可能已經(jīng)進(jìn)行長期有效的他汀類降脂藥物治療有關(guān)，與其他研究[14-15]結(jié)果相似。2011年，我國發(fā)布的《中國高血壓防治指南2010》[10]首次將血漿Hcy升高(Hcy≥10 μmol/L)作為影響高血壓患者心血管不良事件預(yù)后的重要危險因素。目前關(guān)于HHcy導(dǎo)致心腦血管不良事件發(fā)生的機制尚不完全明確，可能有以下原因[14，16-17]：(1)血管內(nèi)皮細(xì)胞中Hcy過分蓄積后，可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞直接或間接損傷，影響內(nèi)皮細(xì)胞生理功能。此外，Hcy能促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的DNA合成，刺激平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚和血管重構(gòu)，加快動脈粥樣硬化、高血壓等疾病的進(jìn)展。(2)HHcy能影響內(nèi)皮素、一氧化氮、硫化氫等血管活性物質(zhì)的代謝，使血管舒張反應(yīng)異常，引起血管收縮血壓上升。(3)HHcy還可影響脂質(zhì)代謝，促使管壁內(nèi)脂質(zhì)沉積，泡沫細(xì)胞增加，糖蛋白分子纖維結(jié)構(gòu)改變，誘發(fā)動脈粥樣硬化。(4)HHcy能破壞機體凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的平衡，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成。(5)其他原因，如氧化應(yīng)激誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、基因組低甲基化影響疾病的發(fā)生發(fā)展。因此，H型高血壓具有高血壓與HHcy的雙重危害，是中年男性冠心病患者發(fā)病的獨立危險因素。

本研究結(jié)果顯示，在中年男性冠心病患者中，合并H型高血壓患者的冠脈病變程度Gensini積分高于合并單純高Hcy、單純高血壓及單純冠心病患者(均P<0.05)；而單純高Hcy、單純高血壓及單純冠心病患者間的Gensini積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，與其他研究[18-19]結(jié)果相似。這說明合并H型高血壓的中年男性冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度較單純高Hcy及普通高血壓患者更嚴(yán)重，這可能與升高的Hcy濃度和血壓水平協(xié)同作用密切相關(guān)。其病理機制可能是兩者通過誘發(fā)或者加劇局部及全身的炎癥反應(yīng)對內(nèi)皮細(xì)胞的損害，進(jìn)而加重冠狀動脈病變程度[17-18]。

綜上所述，中年男性冠心病的發(fā)生和冠狀動脈病變程度均與H型高血壓密切相關(guān)。但由于本研究所有病例均來自川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，為單中心樣本，僅代表本醫(yī)院部分住院患者的情況，不能代表全部中年男性冠心病患者的情況，存在選擇偏倚；此外，本研究為回顧性病例對照研究，且樣本量較少，部分資料可能采集不全或與實際情況不符，可能低估或夸大了研究結(jié)果。因此，中年男性冠心病與H型高血壓的相關(guān)性仍需更多的大樣本隨機對照研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實。