李 娜 李寶新 田 茜 張?jiān)屏?張瑪麗 李 杰 常文龍 郭淑芹

(1 承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北省承德市 067000，電子郵箱：18331410582@163.com；2 河北省保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌科/河北省光學(xué)感知技術(shù)創(chuàng)新中心，保定市 071000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的失明[1]。DR是微血管的慢性炎癥，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為長(zhǎng)期的高血糖、血流動(dòng)力學(xué)障礙、凝血機(jī)制異常等多種因素共同參與其中[2]。鋅-α-2糖蛋白(zinc-α2-glycoprotein，ZAG)作為一種新型的脂肪細(xì)胞因子，在肥胖、胰島素抵抗及糖脂代謝調(diào)節(jié)等中發(fā)揮作用[3]。研究顯示，ZAG參與了糖尿病的發(fā)病過(guò)程[4]，但ZAG與DR是否相關(guān)尚不清楚。本研究探討在單純2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)及增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者中血清ZAG的變化及臨床意義，旨在為DR的早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9 月至2018年9月于保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的227例T2DM患者為研究對(duì)象，其中男性105例，女性122例，年齡37～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2) 能配合完成眼底檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在糖尿病急性并發(fā)癥；(2)眼外傷及由其他原因引起的視網(wǎng)膜病變；(3)合并嚴(yán)重心、腦及血液等系統(tǒng)疾病及腫瘤；(4)合并嚴(yán)重肝腎功能異常。排除散瞳禁忌后所有患者均行散瞳，由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行直接眼底鏡和眼底熒光血管造影檢查，根據(jù)《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[6]的DR分期標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為單純T2DM組(T2DM組)76例、NPDR組82例、PDR組69例。另選取70例健康體檢者作為對(duì)照組，健康體檢者的糖代謝狀態(tài)正常并且既往無(wú)其他基礎(chǔ)病病史。4組研究對(duì)象的臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 4組研究對(duì)象的臨床資料比較

1.2 方法 所有研究對(duì)象(T2DM患者抽血前未接受眼部治療)均于禁食8～10 h 后次日清晨采集空腹肘靜脈血5 mL，以4 000 r /min 離心5 min。采用日立7600生化儀檢測(cè)空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、血肌酐、ALT、AST；采用日本愛(ài)科萊HA-8180全自動(dòng)血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)分析儀BA400檢測(cè)HbA1c；采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素(fasting insulin,FINS)，檢測(cè)儀器為德國(guó)羅氏Cobas 6000-E601電化學(xué)發(fā)光儀；采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法計(jì)算胰島素抵抗(homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR)指數(shù)，HOMA-IR指數(shù)=FINS(mU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定血清ZAG水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司(批號(hào)：181009)，批內(nèi)差異<10%，批間差異<15%，ZAG的有效檢測(cè)范圍是5～160 μg /mL，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，方差齊者多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，方差不齊者多組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；血清ZAG與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析、Spearman相關(guān)分析和多元線性逐步回歸分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組ZAG水平、糖脂代謝及肝腎功能指標(biāo)比較 4組ZAG、空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR指數(shù)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中對(duì)照組、T2DM組、NPDR組、PDR組的ZAG水平依次降低(均P<0.05)，空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR指數(shù)水平依次升高(均P<0.05)。而4組間FINS、總膽固醇、三酰甘油、血肌酐、AST、ALT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組ZAG水平、糖脂代謝及肝腎功能指標(biāo)比較(x±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與T2DM組比較，#P<0.05；與NPDR組比較，▲P<0.05。

2.2 DR患者血清ZAG水平與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 DR患者血清ZAG水平與糖尿病病程、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、HbA1c、FINS、HOMA-IR指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，與性別、年齡、收縮壓、血肌酐、AST、ALT無(wú)相關(guān)性(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 DR患者血清ZAG水平與臨床各指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 DR患者血清ZAG水平的影響因素分析 以DR患者血清ZAG水平為因變量，糖尿病病程、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、HbA1c、FINS、HORA-IR指數(shù)為自變量(均以連續(xù)變量納入)，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，HbA1c、三酰甘油、HOMA-IR指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)是DR患者血清ZAG水平的影響因素(均P<0.05)?；貧w方程決定系數(shù)R2=0.541；F=18.755，P<0.001。見(jiàn)表4。

表4 多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著生活方式的改變及肥胖人數(shù)的增長(zhǎng)，糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率也逐年上升，近期調(diào)查顯示中國(guó)城市中近1億的中國(guó)成人患有糖尿病，14.8%的T2DM門診患者患有DR，至2030年將有約3.66億的糖尿病患者，而因DR喪失視力的人數(shù)將增加1倍[7]。DR的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多種因素均參與其中。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)白色脂肪組織不僅可以儲(chǔ)存能量，參與能量代謝，而且能分泌脂聯(lián)素、瘦素、白細(xì)胞介素6等多種脂肪因子來(lái)參與糖尿病及DR的發(fā)生發(fā)展[8-9]。因此在脂肪因子中尋找DR的新血清學(xué)標(biāo)志物，有利于探討DR的發(fā)病機(jī)制，盡早評(píng)估DR的嚴(yán)重程度，從而為DR的早診斷和延緩病情進(jìn)展提供理論依據(jù)。

ZAG是首次從人類血漿中分離提純出的一種可溶性蛋白，作為一種新型脂肪因子，ZAG可由多種腺上皮細(xì)胞、皮下和內(nèi)臟的脂肪組織分泌[10]。ZAG可以通過(guò)增加胰島素敏感性，提高組織葡萄糖代謝率及結(jié)合β3腎上腺素能受體等機(jī)制起到抗糖尿病的作用[11]；亦可通過(guò)作用于β3腎上腺素受體增加環(huán)磷酸腺苷濃度，從而上調(diào)激素敏感性脂肪酶，促進(jìn)脂肪分解，減輕體脂，起到抗肥胖的作用[12]。最初ZAG被報(bào)告與癌癥惡病質(zhì)患者的體重減輕相關(guān)[13]，之后有證據(jù)表明ZAG與血脂、血糖等均有一定的相關(guān)性[14]。既往研究表明，與正常人及正常大鼠對(duì)比，肥胖人群和肥胖鼠血清ZAG水平降低，且與體質(zhì)指數(shù)、體脂肪指數(shù)呈明顯的負(fù)相關(guān)[15]，表明ZAG可能通過(guò)降低體質(zhì)指數(shù)和體脂肪指數(shù)來(lái)抵抗肥胖。而一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在ob/ob小鼠模型中，靜脈注射ZAG可使小鼠體重、血糖和三酰甘油降低，證實(shí)了ZAG可通過(guò)活化解偶聯(lián)蛋白、促進(jìn)脂肪酸的氧化和甘油的釋放、增加環(huán)磷酸腺苷的水平等途徑，提高激素敏感性脂肪酶的活性，以增加能量的消耗，促進(jìn)脂肪的分解[16]。而糖尿病與DR的發(fā)生、發(fā)展以及糖脂代謝紊亂均密切相關(guān)[17]，因此，我們推測(cè)ZAG可能與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性。研究表明，與正常糖耐量者相比，糖耐量異常患者和新診斷的T2DM患者的血清ZAG水平顯著降低，表明ZAG可能參與了糖尿病的發(fā)生發(fā)展[18]。但ZAG是否參與了糖尿病的特異性并發(fā)癥DR的發(fā)生發(fā)展尚未完全清楚。Vidhya 等[19]發(fā)現(xiàn)，游離氨基酸羥脯氨酸、賴氨酸和甘氨酸均可促進(jìn)視網(wǎng)膜周細(xì)胞分化為脂肪細(xì)胞，并形成脂聯(lián)素、ZAG和過(guò)氧化物酶增殖物激活受體γ等脂肪形成標(biāo)志物，對(duì)PDR具有抑制作用，表明ZAG可能對(duì)PDR的發(fā)展起到一定的延緩作用。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、T2DM組、NPDR組、PDR組的ZAG水平依次降低(P<0.05)，說(shuō)明ZAG與DR的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，且可在一定程度上反映DR的嚴(yán)重程度。逐步回歸分析結(jié)果顯示，HbA1c、三酰甘油、HOMA-IR指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)是DR患者血清ZAG水平的影響因素(P<0.05)，提示DR患者ZAG水平變化受HbA1c、HOMA-IR指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油的影響，且這些指標(biāo)對(duì)ZAG起到一定的負(fù)向調(diào)節(jié)的作用。

DR為一種代謝紊亂性疾病，高血脂、高血糖及胰島素抵抗等可通過(guò)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷、加重炎癥反應(yīng)、導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺氧而促進(jìn)DR的發(fā)展[20-21]。隨著DR病情的進(jìn)展，ZAG水平逐漸降低，ZAG的抗肥胖及抗糖尿病作用逐漸減弱，這將進(jìn)一步加重糖脂代謝紊亂，加重DR的進(jìn)展。因此，我們猜想能否通過(guò)額外補(bǔ)充ZAG，依靠ZAG的抗肥胖及抗糖尿病作用來(lái)減輕糖脂代謝的紊亂情況，以延緩DR的進(jìn)展；與此同時(shí)，當(dāng)糖脂代謝紊亂情況好轉(zhuǎn)，HbA1c、HOMA-IR指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油等相關(guān)指標(biāo)降低，通過(guò)負(fù)向調(diào)節(jié)作用可使體內(nèi)的ZAG水平進(jìn)一步升高，形成良性循環(huán)，以達(dá)到預(yù)防或延緩DR進(jìn)展的作用。

綜上所述，DR患者ZAG水平較單純T2DM患者降低，且隨DR程度的加重，ZAG進(jìn)一步降低；ZAG可能參與了DR的發(fā)生與發(fā)展，但具體機(jī)制有待更多研究闡明。HbA1c、HOMA-IR指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油等或可負(fù)性調(diào)節(jié)ZAG水平。此外，關(guān)于能否通過(guò)額外補(bǔ)充ZAG以達(dá)到延緩DR進(jìn)展的目的也有待進(jìn)一步研究。