（四平市第四人民醫(yī)院，吉林 四平 136000）

目前冠狀動脈造影術(shù)（冠脈造影）是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該種方法屬于有創(chuàng)操作，對患者的損傷較大，且費(fèi)用昂貴，因此在基層的推廣度不高[1]。平板運(yùn)動試驗是一種有無創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)的診斷方法，在冠心病的診斷中得到臨床的廣泛重視，但是該方法的靈敏度和特異度不高，因此易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[2]。在1990年，國外學(xué)者Campbell提出了將QT間期離散度（QTd）作為臨床診斷冠心病的心電圖檢測指標(biāo)[3]。近些年來臨床關(guān)于QTd診斷冠心病價值的爭論越來越多[4]。本研究就平板運(yùn)動試驗時QTd對冠心病的診斷價值作進(jìn)一步的研究和探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2017年6月至2018年6月我院收治的疑似冠心病的70例患者，所有患者均接受平板運(yùn)動試驗（運(yùn)動實驗）和冠狀動脈造影診斷。在運(yùn)動試驗中陽性者共48例，其中確診為冠心病者31例；運(yùn)動實驗中陰性者共22例，其中確診為非冠心病者20例。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果將所有患者分成冠心病組（n=33）和非冠心病組（n=37）。排除心臟瓣膜病、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)者、心肌梗死、心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、近1周內(nèi)服用影響QT間期的藥物者（如奎尼丁、胺碘酮、洋地黃等）。冠心病組（n=33）中：男性18例，女性15例；年齡最小為32歲，最大為71歲，平均年齡為（51.5±1.2）歲；非冠心病組（n=37）中：男性20例，女性17例；年齡最小為30歲，最大為70歲，平均年齡為（50.9±1.3）歲；兩組的型別、年齡等基線數(shù)據(jù)對比差異不顯著（P＞0.05），因此有后續(xù)研究的價值。

1.2 方法。冠狀動脈造影：采用美國GE公司1250 mA數(shù)字減影血管造影機(jī).采用Judkins穿刺右股動脈，對左、右冠狀動脈造影進(jìn)行多體位、多角度造影檢查。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈及其主要分支中的任何一支及一支以上的管腔內(nèi)徑狹窄≥50%為異常。平板運(yùn)動實驗：采用美國公司生產(chǎn)的Marquette Series2000型活動平板儀，采用Bruce方案進(jìn)行運(yùn)動試驗。運(yùn)動終點(diǎn)：①心率達(dá)到預(yù)計標(biāo)準(zhǔn)；②步態(tài)不穩(wěn)；③心電圖結(jié)果陽性；④血壓比運(yùn)動前上升≥210 mm Hg或降低≥10 mm Hg；⑤體力不支不能繼續(xù)運(yùn)動；⑥出現(xiàn)典型心絞痛癥狀。達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一即判定為陽性：①運(yùn)動中有典型的心絞痛表現(xiàn)；②運(yùn)動中或運(yùn)動后心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV，且持續(xù)時間≥2 min；③運(yùn)動中收縮壓降低≥10 mm Hg。QTd測定：在運(yùn)動試驗中測量運(yùn)動前、中后的ST段下移到最大負(fù)荷心率、運(yùn)動后ST段及心率恢復(fù)運(yùn)動前水平的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。每次測量導(dǎo)聯(lián)數(shù)應(yīng)在8個以上，QT間期終點(diǎn)為T波降支或其切線與等電位線交點(diǎn)，若U波明顯時則以T波和U波之間的切跡為終點(diǎn)。取3次QT間期的平均值作為該導(dǎo)聯(lián)的QT。最大QT值-最小QT值（QTmax-QTmin）即為QTd。

表1 對比兩組患者在運(yùn)動實驗前、中、后的QTd值（±s，ms）

表1 對比兩組患者在運(yùn)動實驗前、中、后的QTd值（±s，ms）

表2 甲狀腺癌的超聲診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)以SPSS23.0加以處理，計量資料（±s）用t檢驗，計數(shù)資料（n，%）用χ2檢驗，P＜0.05，象征有差異。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者在運(yùn)動實驗前、中、后的QTd值：冠心病組患者在運(yùn)動前、運(yùn)動中以及運(yùn)動后的QTd值均明顯大于非冠心病組患者，差異對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。冠心組患者在運(yùn)動中的QTd與運(yùn)動前、后的QTd對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。非冠心病組患者在運(yùn)動中的QTd與運(yùn)動前、后的QTd對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 對比傳統(tǒng)ST段壓下移≥0.1 mV和QTd≥50 ms診斷的結(jié)果：以運(yùn)動實驗中QTd≥50 ms為異常，診斷冠心病的準(zhǔn)確性為94.8%、特異性為100.00%、敏感性為90.9%；而以運(yùn)動中ST段下移≥0.1 mV為標(biāo)準(zhǔn)來診斷冠心病的準(zhǔn)確性為65.6%、特異性為56.7%、敏感性為75.5%；組間相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

平板運(yùn)動試驗是一種檢測冠心病心肌缺血的簡易、安全的方法。平板運(yùn)動試驗主要是通過增加心肌耗氧量實現(xiàn)的，當(dāng)心肌負(fù)荷達(dá)到一定量時，冠狀動脈狹窄者的心肌耗氧量會隨之增加，進(jìn)而會誘發(fā)心肌缺血，并通過心電圖檢查結(jié)果顯示出冠狀動脈供血不足的情況，從而輔助診斷冠心病心肌缺血[5]。平板運(yùn)動試驗中冠心病心肌缺血多表現(xiàn)為心電圖ST段水平型或下斜型壓低以及T波異常[6]。但是有文獻(xiàn)報道顯示，平板運(yùn)動試驗對冠心病診斷的靈敏性、特異性較低[7]。QT間期提示心室復(fù)極時間，一般在心電圖各導(dǎo)聯(lián)間的結(jié)果有明顯的差異。QTd是一項簡便、無創(chuàng)的預(yù)測方法，用于反映心室肌復(fù)極不同步性及不穩(wěn)定性，近些年來被臨床用于預(yù)測室性心律失常、心肌梗死以及抗心律失常藥物療效的指標(biāo)[8]。有相關(guān)研究表明，急性心肌梗死、充血性心力衰竭以及肥厚性心肌病患者的運(yùn)動實驗QTd明顯高于正常人群[9]。因此可以將QTd作為一項預(yù)測冠心病的無創(chuàng)性檢測手段[10]。

本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動前、中、后非冠心病組的QTd對比差異不明顯，表明非冠心病組的運(yùn)動試驗后心肌復(fù)極的穩(wěn)定性和同步性較好；而冠心病組運(yùn)動試驗中的QTd明顯延長，表明平板運(yùn)動負(fù)荷能夠造成冠心病患者的局部心肌供血不足，從而加重心電的不穩(wěn)定性。另外與傳統(tǒng)ST段壓下移診斷冠心病的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性相比，QTd≥50 ms診斷冠心病的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性均明顯提高，有效避免了冠心病的漏診。這主要是由于QT段測量簡單，且干擾因素少，因此誤差較少，對于冠狀動脈病變嚴(yán)重者有更高的檢出率[11]。

綜上所述，臨床可將平板運(yùn)動試驗時QTd≥50 ms作為診斷冠心病的敏感性標(biāo)準(zhǔn)，有較高的應(yīng)用價值。