（東港市中心醫(yī)院，遼寧 東港 118300）

宮外孕也指異位妊娠，是因孕卵在子宮腔外著床發(fā)育。宮外孕在流產(chǎn)或破裂前，無明顯特異性癥狀，僅表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛，或有少量陰道出血的癥狀。但隨著時間進展，孕囊不斷生長，甚至發(fā)生破裂，此時患者出現(xiàn)劇烈腹痛感，陰道大量出血，以至休克[1]。宋潔等[2]學者報道稱，隨著臨床診斷及治療技術的進展，異位妊娠病死率有所降低，但依然高達9%，嚴重威脅到患者生命安全。對休克型宮外孕患者，手術是首選方案，目前手術方式分為開腹及腹腔鏡手術。大量臨床實踐證實，與開腹手術相比，腹腔鏡手術術中出血量少，并發(fā)癥少，具較高的應用價值。但對腹腔鏡手術治療休克型宮外孕的可行性，依然是當前醫(yī)療工作者重點研究方向。筆者就以我院2016年1月至2018年1月收治的休克型宮外孕患者88例作為研究對象，予以腹腔鏡手術治療，分析手術可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院收治的88例休克型宮外孕患者作為研究對象，均于2016年1月至2018年1月就診，所有患者隨機分為兩組，對照組有44例患者，年齡20～35歲，平均（27.26±2.48）歲；停經(jīng)時間30～56 d，平均（42.36±3.18）d；首次妊娠者28例，≥2次妊娠者16例；觀察組有44例患者，年齡20～36歲，平均（27.42±2.53）歲；停經(jīng)時間30～55 d，平均（43.08±3.25）d；首次妊娠者25例，≥2次妊娠者19例；兩組患者的基線資料比較，數(shù)據(jù)比較無顯著差異（P＞0.05），可進行對比。

1.2 納入標準及排除標準。納入標準：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學及實驗室指標檢查，與《婦產(chǎn)科學》[3]中異位妊娠診斷標準相符；②患者存在失血性休克臨床表現(xiàn)；③患者無腹腔鏡手術禁忌證；④患者家屬知情研究，自愿簽署同意書；⑤本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批標準。排除標準：①腹腔鏡手術禁忌證者；②中途退出本次研究者；③對研究不知情，拒絕參與研究者。

1.3 方法。對照組：實施開腹手術?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管全身麻醉，于下腹部做約6 cm橫弧形小切口，進入腹腔，探查腹腔，及時止血，根據(jù)腹腔及妊娠情況，行患側(cè)輸卵管切除術、輸卵管切開取胚術。觀察組：采用腹腔鏡手術?；颊呷“螂捉厥?，行氣管插管全身麻醉，于臍輪下緣做約1.0 cm切口為第1操作孔，兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3.0～5.0 cm做第2、3穿刺口為副操作孔，于第1操作孔取verres針穿刺腹腔，建立腹內(nèi)壓力12 mm Hg，取Trocar經(jīng)主操作孔置入腹腔鏡，仔細探查盆腔腹腔內(nèi)病灶、出血及積液情況，使用吸管將積液吸出，于副操作孔內(nèi)置入操作器械，根據(jù)卵巢、闊韌帶、子宮及輸卵管等情況，確定孕囊位置及類型，選擇輸卵管切除術或輸卵管切開術。

1.4 觀察指標：準確記錄兩組患者的手術時間、術中出血量；術后恢復狀況（術后抗生素使用時間、肛門排氣時間及住院時間）；術后有無并發(fā)癥發(fā)生，包括術后患者出現(xiàn)的疼痛、發(fā)熱、感染及腹腔出血。

1.5 統(tǒng)計學處理：采取SPSS20.0統(tǒng)計學軟件包處理研究數(shù)據(jù)。計量資料的處理，采取t檢驗；計數(shù)資料的處理，采取χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術指標及術后恢復指標的對比：手術時間：觀察組短于對照組，術中出血量：觀察組低于對照組，術后抗生素使用時間、肛門排氣時間及住院時間：觀察組短于對照組，兩組比較差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術后并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組為13.64%，較對照組45.45%降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討 論

休克型宮外孕多是因大出血而致休克發(fā)生，病情危重，及時止血、快速輸血，是挽救患者生命的關鍵措施[4]。目前外科手術是治療休克型宮外孕的關鍵手段，分為開腹手術及腹腔鏡手術。無論是采取開腹手術，還是腹腔鏡手術，術中應仔細探查腹腔，根據(jù)患者卵巢、闊韌帶、子宮及輸卵管等盆腹腔具體狀況，明確宮外孕的位置及宮外孕的類型，選擇針對性手術方法。一般手術開腹手術及腹腔鏡手術均分為輸卵管切除術及輸卵管切開術，輸卵管切除術為切除患側(cè)輸卵管，若患者需保留生育能力，患側(cè)輸卵管損壞嚴重且對側(cè)正常及輸卵管傘妊娠，可選擇輸卵管切除術；輸卵管切開術：輸卵管壺腹部妊娠或峽部妊娠患者，需保留生育功能，病灶尚未完全破裂，或妊娠囊破裂程度較輕[5]。

表1 兩組患者的手術及術后恢復指標比較（±s）

表1 兩組患者的手術及術后恢復指標比較（±s）

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

開腹手術是既往臨床治療休克型宮外孕的主要術式，直接切開腹腔，在直視下探查病灶，采取相應的術式。開腹手術具備的優(yōu)勢：操作直觀，便于操作，可直接發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應的處理方法；但開腹手術創(chuàng)傷較為嚴重，術中出血量多，術后并發(fā)癥多，會影響患者術后恢復[6-7]。腹腔鏡手術的應用，根據(jù)休克型宮外孕患者具體狀況，在較短時間內(nèi)迅速為患者補充血容量，改正休克癥狀，行氣管插管全身麻醉，及時腹腔鏡手術處理。術中密切監(jiān)測患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，并采取頭低臀高位，確保重要臟器得到充足供應，對休克有一定作何用，可確保腹腔鏡手術安全實施[8]。既往臨床采取腹腔鏡手術治療休克型宮外孕時，多認為腹腔鏡手術適用于輸卵管未破裂、或輸卵管已破裂但血流動力學穩(wěn)定的患者，而對休克型宮外孕一直存在爭議性[9]。

本次研究中，兩組手術時間、術中出血量相比，觀察組均優(yōu)于對照組，兩組術后恢復時間比較，觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此結(jié)果說明，與開腹手術治療相比，腹腔鏡手術治療休克型宮外孕，能縮短患者的開腹手術所耗費的手術時間，減低術中出血量，并能促進患者術后較快恢復。究其原因為腹腔鏡手術切口小，可快速進入腹腔，及時發(fā)現(xiàn)出血部位并快速鉗夾出血位置，術中創(chuàng)傷輕，止血效果顯著，抗休克作用明確；而且腹腔鏡手術，術中視野開闊、清晰，可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)細微病灶，并進行處理，具較高的應用價值[10]。另外考慮休克型宮外孕患者較為年輕，并未合并其他內(nèi)科并發(fā)癥，依然休克型宮外孕多是因短時間內(nèi)大量出血所致，不會對患者重要臟器造成影響。而且腹腔鏡手術的應用，在完全封閉的盆腔內(nèi)操作，重要臟器無需暴露在空氣中，減少術中侵入性操作，避免盆腔粘連的發(fā)生，可保護患者生殖功能[11]。

手術安全性方面，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組為13.64%，低于對照組的45.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果說明，腹腔鏡手術的應用，可減少術后并發(fā)癥發(fā)生，具較高的手術安全性。而且采取腹腔鏡手術治療時，腹腔鏡進腹快，盆腹腔視野清晰，能快速發(fā)現(xiàn)病灶控制出血，并里會用較長的專用吸引器，快速吸出盆腔、肝區(qū)及脾區(qū)的積血供自體回輸，快速糾正休克，避免出現(xiàn)輸血性傳染病的發(fā)生。另外腹腔鏡下直視回收血液，血液無需暴露在外界，減少污染機會，可預防輸血性感染的發(fā)生[12]。

腹腔鏡手術治療休克型宮外孕時，休克型宮外孕并不是腹腔鏡手術的禁忌證，子宮角部妊娠及間質(zhì)部妊娠也適宜采用腹腔鏡手術[13]，而采取腹腔鏡手術治療時，其注意事項：①若采取腹腔鏡聯(lián)合自體血回輸時，先要回收腹腔內(nèi)血液，應在短時間內(nèi)行自體血回輸，盡快糾正休克，避免視野暴露；②快速尋找病灶，盡快處理，及時處理并控制出血；③先處理病灶周圍的凝血塊，若凝血塊難以處理，先放置盆腔一側(cè)，遠離病灶，待病灶處理后，再取出凝血塊；④手術操作期間，應先有效抗休克及全麻，若術中未能及時搶救，或腹腔鏡手術操作經(jīng)驗不足，應及時中轉(zhuǎn)開腹手術；⑤腹腔鏡設備及器械由專人管理，確保手術器械性能正常、穩(wěn)定，確保手術能順利實施；⑥術中盡快建立靜脈通路，快速輸液，快速糾正休克，短時間內(nèi)補充血容量，確保有充足血源，必要時進行輸血搶救；⑦臨床醫(yī)師應不斷學習腹腔鏡手術相關知識，熟練操作，具備豐富的搶救及腹腔鏡手術操作經(jīng)驗；⑧術前評估患者身心狀態(tài)，患者無心肺功能障礙，血壓≥70/40 mm Hg；腹腔內(nèi)出血量≤2000 mL。

綜上所述，腹腔鏡手術治療休克型宮外孕具有一定可行性，可減少術后并發(fā)癥發(fā)生，降低術中出血量，臨床醫(yī)師在采取腹腔鏡手術時，應具備熟練的操作技巧，掌握手術禁忌證，準確操作，若出現(xiàn)異常情況應立即轉(zhuǎn)為開腹手術。