湯路瀚 余 鴿 韓煜昉 王 翰 徐方忠

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），又名多動(dòng)癥，是兒童時(shí)期常見(jiàn)的行為障礙，主要表現(xiàn)為注意力易分散，注意廣度縮小，也可能存在過(guò)度活動(dòng)和行為沖動(dòng)。中醫(yī)學(xué)無(wú)“多動(dòng)癥”的病名，根據(jù)其神志渙散、多語(yǔ)多動(dòng)、沖動(dòng)不安，可歸屬于“臟躁”“躁動(dòng)”證。由于多動(dòng)癥患兒活動(dòng)過(guò)多，注意力分散，記憶力差而容易導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)下降,故又與“健忘”“失聰”有關(guān)。目前，多動(dòng)癥的辨證分型尚無(wú)權(quán)威性的標(biāo)準(zhǔn),有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的中醫(yī)證型較為紛繁復(fù)雜，分型種類(lèi)多樣。本研究根據(jù)心理測(cè)量原理和中醫(yī)分型原則構(gòu)建注意缺陷多動(dòng)障礙中醫(yī)證型評(píng)估量表，并對(duì)其信度效度進(jìn)行檢驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 量表構(gòu)建：分述如下。

1.1.1 設(shè)立研究小組：包含中醫(yī)師、精神科醫(yī)師、臨床心理學(xué)家、心理測(cè)量專(zhuān)家、心理統(tǒng)計(jì)學(xué)研究人員等，共同協(xié)作完成量表研制的各個(gè)環(huán)節(jié)。

1.1.2 確立證型：因目前無(wú)明確的中醫(yī)分型，通過(guò)古籍研究、文獻(xiàn)查詢(xún)、臨床經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)家表述，篩選文獻(xiàn)中頻率較高的注意力缺陷多動(dòng)障礙中醫(yī)證型，通過(guò)研究小組討論，確立注意力缺陷多動(dòng)障礙最常見(jiàn)的5個(gè)證型：肝腎陰虛－肝陽(yáng)上亢型、痰熱內(nèi)擾型、肝火上炎型、心脾兩虛型、心腎不足型。

1.1.3 建立條目池：通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研，篩選文獻(xiàn)中頻率較高的注意力缺陷多動(dòng)障礙中醫(yī)癥狀和體征，廣泛聽(tīng)取專(zhuān)家提出的建議，逐條進(jìn)行認(rèn)真討論、修改、刪除和補(bǔ)充，形成備選條目池。

1.1.4 確立計(jì)分系統(tǒng)：構(gòu)建的量表為他評(píng)量表，條目為中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，簡(jiǎn)明扼要，本量表分5個(gè)分量表：將肝腎陰虛－肝陽(yáng)上亢型設(shè)為表A，痰熱內(nèi)擾型為表B，肝火上炎型為表C，心脾兩虛型為表D，心腎不足型為表E。每個(gè)分量表設(shè)置為3個(gè)維度：主癥、次癥和舌脈。條目1～4為主癥，5～12為次癥，13～15為舌脈。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中醫(yī)證候分無(wú)、輕、中、重等級(jí)。主癥計(jì)分為0、2、4、6分，次癥計(jì)分為0、1、2、3分，舌脈計(jì)分0、1分。分量表總分越高，說(shuō)明患兒屬于這個(gè)分型的可能性越高，若同時(shí)在2個(gè)或以上的分量表出現(xiàn)較高的得分，就認(rèn)為患兒兼有其他證的可能性更高。

1.1.5 小范圍預(yù)試用：研究小組成員及患兒家屬對(duì)由條目池中形成的原始量表進(jìn)行討論。在對(duì)X例注意力缺陷多動(dòng)障礙的患兒進(jìn)行預(yù)測(cè)試，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)和研究小組討論后，刪除或修改難于理解、不相關(guān)和少見(jiàn)的條目，形成《注意缺陷多動(dòng)障礙中醫(yī)證型評(píng)估量表》。

1.2 研究對(duì)象：2017年11月至2019年11月到浙江省立同德醫(yī)院就診的ADHD兒童46人，男生36例，女生10例，年齡6～13歲，平均8.67±1.87歲。

1.3 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國(guó)神經(jīng)精神疾病分類(lèi)診斷手冊(cè)第五版(DSM-V)[2]關(guān)于兒童多動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并采用兒童日常行為觀察量表（家長(zhǎng)卷）[3]評(píng)估，經(jīng)由心理科主任醫(yī)師診斷。排除軀體及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)方法包括Pearson相關(guān)分析、Kappa檢驗(yàn)等。

1.5 質(zhì)量控制：對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后采用雙人錄入法進(jìn)行錄入，并運(yùn)用Epdate軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。對(duì)參加測(cè)驗(yàn)評(píng)估的人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，在充分理解與掌握多動(dòng)癥中醫(yī)證型評(píng)定量表的評(píng)估條目后，要求評(píng)定者在評(píng)分中保持較高的一致性。

2 研究結(jié)果

2.1 重測(cè)信度：隨機(jī)選取30例被試者，在首次評(píng)估后2周對(duì)其再次評(píng)估，肝腎陰虛－肝陽(yáng)上亢重測(cè)相關(guān)系數(shù)0.83，痰熱內(nèi)擾0.85，肝火上炎0.88，心脾兩虛0.89，心腎不足0.81，重測(cè)相關(guān)系數(shù)均大于0.8，表明重測(cè)信度良好。

2.2 內(nèi)容效度：每個(gè)條目與其所在分量表的總分相關(guān)系數(shù)均r均在0.5以上，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），各條目與所在分量表具有較高的相關(guān)性，即各條目均能比較準(zhǔn)確反映證型的特質(zhì)，有良好的內(nèi)容效度。詳見(jiàn)表1～表5。

表1 各條目與肝腎陰虛－肝陽(yáng)上亢型的總分相關(guān)

表2 各條目與痰熱內(nèi)擾型的總分相關(guān)

表3 各條目與肝火上炎型的總分相關(guān)

表4 各條目與心脾兩虛型的總分相關(guān)

表5 各條目與心腎不足型的總分相關(guān)

2.3 評(píng)定者一致性：兩名中醫(yī)師采用多動(dòng)癥中醫(yī)量表對(duì)30例患兒分別獨(dú)立評(píng)估，兩者的評(píng)定一致性達(dá)到0.78，條目評(píng)估的Kappa系數(shù)均達(dá)到0.70以上（P＜0.01），評(píng)分者一致性高，具有較好的評(píng)分者信度。見(jiàn)表6。

3 討論

注意缺陷多動(dòng)障礙的辨證分型尚無(wú)權(quán)威性的標(biāo)準(zhǔn),由于各醫(yī)家不同的認(rèn)識(shí),在文獻(xiàn)中可搜索到關(guān)于證型分類(lèi)的方式多達(dá)數(shù)十種，分型種類(lèi)多樣，各型所含的行為表現(xiàn)有重疊，掌握起來(lái)較為困難。國(guó)內(nèi)僅有少量多動(dòng)癥中醫(yī)量表的編制，如錢(qián)章玉等編制的兒童多動(dòng)癥中醫(yī)辨證分型專(zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷[4]，但該問(wèn)卷信度及效度未見(jiàn)報(bào)道。

表6 評(píng)定者評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性

本量表的5個(gè)證型與大部分臨床分型的研究結(jié)果相符[5-7]。量表體現(xiàn)了中醫(yī)辨證分型的特點(diǎn)，根據(jù)心理測(cè)量學(xué)原理，對(duì)新量表的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，具有良好的重測(cè)信度、評(píng)分者一致性和內(nèi)容效度。由于本文僅對(duì)新量表進(jìn)行了重測(cè)信度、評(píng)分者一致性、內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)，量表的其他信效度需要進(jìn)一步驗(yàn)證；同時(shí)研究的樣本較少，之后可以擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步完善量表內(nèi)容。