王佩，陳俊春，張茵

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 綜合醫(yī)療科，湖北 武漢430030）

當今社會人口老齡化嚴重， 老年患者常常多病共存，臨床表現(xiàn)復雜，老年護理任務繁重。與此同時，老年科護理技術(shù)不斷更新， 需要老年科護理人員與時俱進地學習新的理論知識和操作技能。 護理人員必須擁有更強的自主學習能力才能應對學科的發(fā)展和各種責任帶來的相應壓力[1-2]。 自主學習即自我導向?qū)W習， 是在有或沒有他人協(xié)助下自主判斷學習需要、確定學習目標、選擇適宜的學習策略并監(jiān)控學習過程和評價學習結(jié)果的過程[3]。 即刻學堂是聯(lián)大信息科技有限公司于2015 年推出的一款企業(yè)培訓應用軟件，可以為用戶提供線上學習、在線考核、人員管理和成績分析等服務。 移動學習是利用無線移動通信網(wǎng)絡技術(shù)和無線移動通訊設備獲取教育信息、教育資源和教育服務的一種新型學習形式， 具有教學即時性、內(nèi)容多樣性和學時碎片化的特點[4]。 我科于2018 年6 月將即刻學堂和微信整合的移動學習平臺應用于老年科護士培訓中，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取我院老年科共10 個病區(qū)在職護士128 名為研究對象。 納入標準：（1）大專及以上學歷并持有中華人民共和國執(zhí)業(yè)資格證書的護士；（2）擁有智能手機，并可在移動數(shù)據(jù)和（或）無線網(wǎng)絡環(huán)境下使用微信客戶端；（3）知情同意并簽署本研究知情同意書及保密協(xié)議。排除標準：因病、產(chǎn)、事假不能參與本研究者。 將入選病區(qū)從1-10 編號，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組5 個病區(qū)，對照組5 個病區(qū)，觀察組和對照組在職護士各64 名。 2 組護士均為女性，觀察組護士年齡（28.54±4.57）歲，文化程度大專5 名，本科59 名，工作年限（8.75±2.52）年；對照組護士年齡（28.87±4.77）歲，文化程度大專4 名，本科60 名，工作年限（8.59±2.62）年。 2 組老年科護士的性別、年齡、文化程度、工作年限比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 組建教學管理團隊 組建教學管理團隊，共由10 名組員組成。 根據(jù)工作年限、職稱、崗位能級和近3 年績效考核結(jié)果， 通過護理部教學督導崗位競聘考核的9 名老年科教學督導老師為組員， 老年科總護士長為教學總指導。 所有教學督導工作年限＞8年，教齡＞4 年，其中本科學歷6 人，碩士學歷3 人，職稱都為主管護師。為保證教學質(zhì)量，所有的教學課件均經(jīng)由老年科各病區(qū)護士長及護理部臨床教學組的審查和監(jiān)督，教學總指導負責教學質(zhì)量監(jiān)控。

2.2 培訓內(nèi)容 管理團隊成員在前期需求調(diào)查的基礎(chǔ)上，參考相關(guān)教材內(nèi)容結(jié)合臨床特點[5-7]，制定老年護理的理論培訓計劃和主題，內(nèi)容包括“老年營養(yǎng)評估、 老年認知能力及心理狀況評估、 老年綜合評估、老年患者安全、老年衰弱的護理、老年圍手術(shù)期護理、老年病情觀察與搶救、老年姑息護理”8 大主題，每個主題根據(jù)內(nèi)容分為若干子項目，共24 個子項目。 操作技能培訓從《中國老年醫(yī)療照護與實踐指導》中選取“老年人多重用藥護理、老年人皮膚護理、老年人排泄護理、老年人進餐護理、老年人口腔護理、老年人跌倒的預防及護理、體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、老年心肺康復的護理”8 大主題[8]，共24 個子項目進行重點培訓。 2 組護士參與理論及操作技能培訓共24 周，每周進行1 項老年護理理論及操作技能培訓。根據(jù)各教學督導的專業(yè)方向及授課意愿，確定每位教學督導的授課項目。 2 組護士授課老師相同，各項目的授課老師固定。

2.3 培訓方法

2.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)培訓方式。 在理論培訓方面，采用傳統(tǒng)集中理論授課模式，教學督導根據(jù)管理團隊列出的教學計劃， 系統(tǒng)的講解理論培訓各教學項目的知識點，并詳細講解各教學項目的重點、難點和疑點。 每周1 次，每次內(nèi)容講解40 min，現(xiàn)場答疑5 min。在操作技能培訓方面，采用操作練習模式，即講解-演示-練習。 由教學督導講解操作要點，現(xiàn)場模擬情景演示，學員在模擬病區(qū)分8 組，每組8 人進行練習，練習過程中督導老師予以現(xiàn)場指導及答疑。每周1 次，每次操作講解20 min，操作演示20 min，指導練習及答疑60 min。

2.3.2 觀察組 基于即刻學堂和微信整合的移動學習平臺進行培訓。 即刻學堂可以為用戶提供線上學習、在線考核、人員管理和成績分析等服務，將微信作為用戶接口實現(xiàn)即刻學堂內(nèi)所有資源在各種移動終端、移動操作系統(tǒng)上跨平臺呈現(xiàn)。 我科于2018 年6 月注冊申請了微信企業(yè)號和即刻學堂賬號， 將二者整合的移動學習平臺運用在整個觀察組教學活動中。 具體方法如下。

2.3.2.1 移動學習平臺建立及教學資源準備 9 名教學督導對自己的授課項目進行詳細的教學設計,形成教案。將每個教學項目的教學資源進行收集、梳理、歸納和總結(jié),確定各教學項目的重點、難點和疑點，制作教學PPT。為豐富教學資源和提高教學效果，將教學PPT 與常用的錄頻軟件相結(jié)合， 如CamtasiaStudio、Bandicam、obs studio 等，錄制教學視頻。 這些錄頻軟件具有錄制屏幕信息及語音同步等基本功能, 某些錄頻軟件還具有后期編輯字幕及圖像等功能，并能生成視頻的常用格式。 使用HitFilm 3 Express、DaVinci Resolve 12、Movie Maker 等常用的剪輯軟件，對視頻內(nèi)容進行剪輯并對影像和聲音進行修正。 為避免因碎片化時間過短而不能完成學習任務，或?qū)W習內(nèi)容過長而出現(xiàn)學習疲勞，將視頻時間控制在20～30 min[9]。9 名教學督導共同收集、整理、編寫教學項目相關(guān)的試題與試題解析，按項目分類形成各個試題集。由老年科各病區(qū)護士長及護理部臨床教學組審查所有教學PPT、教學視頻及試題集，由教學總指導按教學項目分類上傳所有的教學PPT、 教學視頻及試題集至即刻學堂的教材中心，形成各教學項目的學習任務。

教學開展2 周前， 教學管理團隊在微信企業(yè)號上錄入觀察組護理人員的信息，包括姓名、工號和手機號。 9 名教學督導在2 周內(nèi)指導觀察組護士通過微信客戶端關(guān)注該企業(yè)號并完成個人信息完善。 觀察組護士通過手機掃描微信企業(yè)號二維碼即可完成用戶的綁定工作。 未提前錄入信息的人員則無法登陸該學習平臺。 9 名教學督導確保觀察組護士能通過微信企業(yè)號登陸即刻學堂， 并熟練掌握即刻學堂的各項使用功能。 將觀察組護士以工號隨機分為8組， 每組指派1 名督導老師負責督促該組護士進行自主學習，并檢查該組護士學習任務的完成情況。

2.3.2.2 定時推送課程 教學總指導通過即刻學堂后臺控制中心設置各項學習任務的發(fā)布時間及完成時間。 即刻學堂每周自動發(fā)布一個理論學習任務和一個技能學習任務。 理論學習任務包含有教學項目對應的PPT 課件、教學視頻和教學項目相關(guān)資源鏈接等。 例如： 在技能學習任務包含有操作要點解析PPT 課件、完整規(guī)范操作及細節(jié)要點操作特寫視頻。例如：老年人鼻飼營養(yǎng)課程含有6 個微課件（理論知識PPT1 個，操作流程及注意事項PDF2 個，完整規(guī)范操作視頻1 個，胃管置入手法特寫視頻1 個，營養(yǎng)制劑的配制視頻1 個）。 每個學習任務完成時限為1周， 教學總指導在即刻學堂后臺控制中心設置超時通知，在學習任務結(jié)束前2 d，對于學習任務未完成人員，即刻學堂將自動發(fā)送學習未完成的提醒通知，督促護士完成教學項目的學習任務。 每組的教學督導均可通過即刻學堂后臺查看到各組學習情況及進度。

2.3.2.3 在線課后習題考核 教學總指導通過即刻學堂后臺控制中心設置每項學習任務的習題數(shù)量、答題時間限制、答題次數(shù)和課后習題正確通過率。每項學習任務完成后， 即刻學堂后臺控制中心將自動從相應的試題集中隨機提取規(guī)定數(shù)量的試題作為課后習題，每次提取的試題均不相同，護士在線答題。護士在有限答題次數(shù)及答題時間內(nèi)進行答題， 直至達到該項學習任務的正確答題通過率， 課程學習即為通過。

2.3.2.4 信息反饋與互動 即刻學堂學習平臺有“會話空間”、“錯題本”和“收藏中心”等板塊。 護士可根據(jù)自己對知識的掌握情況，將課件及試題收納在“收藏中心”，方便反復查閱。 在每次完成習題后，即刻學堂將自動反饋錯題的正確答案及試題解析，并將歷次在線考核答錯的題目自動收錄在“錯題本”中。 每日有1 名教學督導定時在即刻學堂后臺控制中心負責交流互動及答疑。 在每個技能學習任務發(fā)布后1 周時間內(nèi)，各組教學督導督促該組護士彼此之間錄制該項技能學習任務的練習視頻，視頻要求無剪輯無合成，畫面穩(wěn)定、對焦準確、聲音清晰，通過“會話空間”發(fā)送自己的操作練習視頻，也可發(fā)送自己仍有疑問的知識點，通過護士與護士、護士與督導老師之間的關(guān)系網(wǎng)進行“一對一”、“一對多”及“多對多”方式的互動討論，解決疑惑。

2.3.2.5 周期性推送知識小結(jié) 即刻學堂后臺控制中心可自動分析每道試題的正確答題率。每4 周，由教學總指導通過即刻學堂后臺的答題記錄， 對答題正確率較低的知識點進行小結(jié)， 并推送給觀察組護士，幫助其復習和鞏固知識。

2.4 效果觀察

2.4.1 老年護理理論及操作考核 教學管理團隊在研究前根據(jù)擬用于理論培訓教案和操作技能培訓教案內(nèi)容建立老年護理理論知識與操作技能考核題庫， 理論知識考核題目設立難易程度相當?shù)脑嚲?份，分別為卷A 和卷B，卷A 用于研究前，卷B 用于研究后，每卷考題100 題，全部為單項選擇題，每題1 分，滿分100 分。 每名護士在參加理論考核后按規(guī)定時間到護理實訓室抽簽進行老年護理操作技能考核，操作技能考核參考《護理技能操作流程與評分標準》[10]進行評分，考試成績?yōu)?～100 分。 教學管理團隊分別在開展培訓前和培訓1 周末對全體護士進行老年護理理論知識與操作技能考核。

2.4.2 自主學習能力評估 采用自主學習能力評定量表 （Self-rating Scale for Self-directed Learning，SRSSDL）是意大利Lucia 等在Williamson 教授最初2007 年的版本上簡化而來的[11-12]。 簡化的量表共40個條目，包括學習意識（7 個條目）、學習態(tài)度（8 個條目）、學習動機（6 個條目）、學習策略（5 個條目）、學習方法（4 個條目）、學習行為（4 個條目）、人際交流（4 個條目）和知識構(gòu)建（2 個條目）共8 個維度。采用Likert 5 級評分法，從不、很少、有時、經(jīng)常、一直，分別計1～5 分，得分越高，自主學習能力越強。 總分為40～200 分，40～90 分表示自主學習能力處于低水平，91～140 分表示自主學習能力處于中等水平，141～200 分表示自主學習能力處于高水平。 該量表Cronbach α 系數(shù)為0.929。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組護士老年護理理論及操作考核評分的比較2 組護士參與培訓前的老年護理理論及操作技能成績無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。培訓1 周末，觀察組護士的理論成績和操作技能成績均高于對照組護士（P＜0.001），見表1。

表1 2 組護士老年護理理論及操作考核評分的比較（±S，分）

表1 2 組護士老年護理理論及操作考核評分的比較（±S，分）

?技能成績培訓1 周末 74.72±3.22 85.43±7.23 10.826 P 0.177 ＜0.001 0.162 ＜0.001

3.2 2 組護士自主學習能力評分的比較 觀察組護士自主學習能力處于高水平， 對照組護士自主學習能力處于中等水平， 觀察組護士自主學習能力各維度及總分高于對照組（P＜0.001），見表2。

表2 2 組護士自主學習能力評分的比較（±S，分）

表2 2 組護士自主學習能力評分的比較（±S，分）

組別觀察組（n=64） 對照組（n=64）學習意識 27.75±0.44 25.28±0.22 40.168 ＜0.001學習態(tài)度 31.79±0.50 28.24±0.47 40.386 ＜0.001學習動機 23.84±0.21 22.07±0.55 24.052 ＜0.001學習策略 14.15±0.31 12.16±0.15 46.208 ＜0.001學習方法 19.16±0.40 16.94±0.22 38.904 ＜0.001學習行為 14.82±0.25 13.53±0.20 32.234 ＜0.001人際交流 15.19±0.37 14.62±0.32 9.322 ＜0.001知識構(gòu)建 6.33±0.49 5.57±0.53 8.423 ＜0.001總分 153.07±2.19 138.42±2.40 36.072 ＜0.001項目 t P

4 討論

4.1 基于即刻學堂和微信整合的移動學習平臺可提高老年科護士護理理論知識水平 本研究結(jié)果顯示， 培訓1 周末觀察組護士的理論成績均高于對照組護士（P＜0.001）。 分析原因：對照組傳統(tǒng)教學方法簡單集中，系統(tǒng)時效性強，但教學手段單一，內(nèi)容直觀性差，使得理論學習枯燥無味。觀察組基于即刻學堂和微信整合的移動學習平臺采用教學PPT、 教學視頻及試題集的形式全面融合老年護理的理論知識，通過定時推送課程、在線課后習題考核、信息反饋與互動和周期性推送知識小結(jié)一系列流程。 授課老師將枯燥的理論課程以各種具有良好視聽效果的視頻、音頻、圖片等資源實時分享給學習者，將理論知識由整體性進行碎片化，激發(fā)護士的學習興趣，護士可在工作時余自由支配學習時間，學習培訓地點移動化，學習內(nèi)容自主化，極大豐富了學習形式[13]，有利于構(gòu)建學習方積極學習情緒，樹立對理論知識的感性認識，改善自主學習能力。 護士可以實時通過移動學習平臺向教學方發(fā)送學習問題，并進行互動討論，學習反饋便捷迅速，有助于互動學習的發(fā)展及學習參與度的提高。 通過即刻學堂后臺的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，護士對各個老年護理理論知識點掌握程度數(shù)據(jù)化，周期性推送薄弱知識點，并對知識難點的課后習題出現(xiàn)概率做出調(diào)整，間接迫使學習方對不熟悉知識熟悉化，從而由點到面的加深對理論知識的整體性掌握。

4.2 基于即刻學堂和微信整合的移動學習平臺可提高老年科護士操作技能水平 本研究結(jié)果顯示，培訓1 周末觀察組護士操作技能成績均高于對照組護士（P<0.001）。 分析原因，觀察組基于即刻學堂和微信整合的移動學習平臺， 使護士打破時間和空間的限制，充分利用碎片化的學習時間，實現(xiàn)“隨時隨地，想學就學”的信息化教學[14]，而且還減少了臨床操作的人力物力成本，極大的整合了教學資源，進行持續(xù)性使用。 通過平臺推送的操作要點解析PPT 課件、 完整規(guī)范操作及細節(jié)要點操作特寫視頻等學習資料，觀察組護士可以在學習過程中可以隨時暫停、反復觀看，學習效果優(yōu)于現(xiàn)場集中演示。觀察組護士通過錄制操作練習視頻，觀察彼此的操作過程，有助于評判性思維的發(fā)展。 通過移動學習平臺向授課老師發(fā)送自己的練習視頻，護士可得到個體化反饋，進而調(diào)整操作技能學習策略。 然而對于操作技能的學習， 線上的交流反饋形式較之線下授課老師“一對一”的指導的反饋形式周期性長，直觀性弱。 這也說明護理技能操作培訓要將線上與線下培訓教學相結(jié)合，才能優(yōu)勢最大化。

4.3 基于即刻學堂和微信整合的移動學習平臺可提高老年科護士自主學習能力 本研究結(jié)果顯示，觀察組護士自主學習能力各維度及總分高于對照組（P<0.001），說明觀察組基于即刻學堂和微信整合的移動學習平臺的自主學習能力相對于傳統(tǒng)集中理論授課教學和操作練習模式教學有顯著提高。 傳統(tǒng)護士培訓模式問題是， 帶教老師一般都按照自己的思路授課以完成教學任務，由于課時集中，很少考慮護士的接受能力，繼而影響護士的自主性和積極性，導致護士主動獲取知識、進行創(chuàng)新的能力缺失。移動學習平臺的教學設計以老年護理為基礎(chǔ)，理論知識及操作技能均采用圖文和（或）視頻來呈現(xiàn)，使得知識的傳遞生動形象，激發(fā)學習興趣。 在平臺上通過完成學習任務和課后習題，上傳技能練習視頻等方式構(gòu)建知識，有利于對學習知識的掌握，增加學習成就感，增強學習動機。 觀察組護士通過移動學習平臺上的快捷學習問題反饋，調(diào)動學習能動性，隨時調(diào)整學習策略，提高了對學習活動的自我支配、調(diào)節(jié)及控制能力。 在完成學習任務的過程中，相互交流學習信息，交換意見，甚至相互質(zhì)疑和糾正，增強了自身的評判思維能力和溝通能力。 移動客戶端作為一種便捷操作平臺被廣泛使用，通過線上咨詢提問可以有效保證護士隱私，激發(fā)學習熱情；利用移動平臺上的學習數(shù)據(jù)，可以幫助護士掌握自己的學習需求、學習進度、學習態(tài)度乃至學習模式等信息。