戴利，王民心，葉艷蘭，羅靜珍，楊云智

（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院a.居家護(hù)理服務(wù)部；b.護(hù)理部，廣東 深圳518101）

失效模式效應(yīng)分析 （failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）是一種基于團(tuán)隊(duì)的系統(tǒng)性、前瞻性風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估方法，為明確風(fēng)險(xiǎn)薄弱環(huán)節(jié)、制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施提供科學(xué)指引[1]。 失效模式效應(yīng)分析作為一種醫(yī)院常用的質(zhì)量管理方法， 被大量用于降低臨床風(fēng)險(xiǎn)、提升工作質(zhì)量[2-3]。 2020 年1 月下旬起， 隨著新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease,COVID-19）的肆虐，醫(yī)院普通門診全面停診，居民因疫情、政策等多種原因懼怕或不能出門，部分居民醫(yī)療需求難以解決。 面對(duì)疫情期間居民持續(xù)不斷居家護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)和COVID-19 傳染及致病特征的矛盾，以保證醫(yī)患雙方安全為前提，前瞻、謹(jǐn)慎、及時(shí)地對(duì)居家護(hù)理流程進(jìn)行梳理，把控感染風(fēng)險(xiǎn)十分必要。因此，筆者所在醫(yī)院的社區(qū)健康服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱社康中心） 在2020 年1—3 月采用失效模式效應(yīng)分析對(duì)居家護(hù)理各流程的感染風(fēng)險(xiǎn)薄弱點(diǎn)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 2020 年1 月18 日成立居家護(hù)理流程改進(jìn)小組，由居家護(hù)理服務(wù)部護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員包括居家護(hù)理師6 名、香港居家護(hù)理專家1 名、院感?？谱o(hù)士1 名， 共計(jì)9 名人員組成失效模式效應(yīng)分析團(tuán)隊(duì)，其中副主任護(hù)師3 名、主管護(hù)師4 名，護(hù)師1 名，香港院士1 名，成員平均工作年限19 年，學(xué)歷均在本科及以上， 并接受失效模式與效應(yīng)分析知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。 主要職責(zé)為對(duì)疫情期間居家護(hù)理的流程進(jìn)行失效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 篩出高風(fēng)險(xiǎn)的失效環(huán)節(jié)，針對(duì)性進(jìn)行失效分析，制定并落實(shí)改進(jìn)措施。

1.2 分析疫情期間居家護(hù)理潛在失效模式，確定主要失效模式，制定感染防控措施

1.2.1 繪制居家護(hù)理流程圖 具體步驟包括： 居家護(hù)理評(píng)估→上門前準(zhǔn)備→前往路途→家訪中→返回路途→返回社區(qū)健康服務(wù)中心6 個(gè)步驟。

1.2.2 分析潛在失效模式 項(xiàng)目小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，討論并列出每個(gè)步驟的潛在失效模式、潛在失效原因及失效影響。

1.2.3 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值 風(fēng)險(xiǎn)值 （risk priority number，RPN） 是事件發(fā)生的嚴(yán)重度（severity，S）、發(fā)生頻率（frequency of occurrence，O） 和不易探測(cè)度（1ikelihood of detection，D）的乘積，嚴(yán)重度、發(fā)生頻率、不易探測(cè)度的等級(jí)分均為1～10 分[4]。小組成員先在頭腦風(fēng)暴法中對(duì)評(píng)分形成一致意見， 再讓每個(gè)成員對(duì)嚴(yán)重度、發(fā)生頻率、不易探測(cè)度進(jìn)行獨(dú)立賦值，進(jìn)行優(yōu)先排序。 經(jīng)共同討論決定，≥200 分為不可接受風(fēng)險(xiǎn)值，故風(fēng)險(xiǎn)值≥200 分的失效模式為主要改進(jìn)項(xiàng)目，包括未對(duì)患者及同住人員進(jìn)行COVID-19 流行病學(xué)及相關(guān)癥狀評(píng)估、無居家護(hù)理防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、未對(duì)患者及同住人員進(jìn)行防護(hù)指導(dǎo)和檢查、 未對(duì)患者和同住人員面對(duì)面進(jìn)行流行病學(xué)評(píng)估4 個(gè)項(xiàng)目， 并確定感染相關(guān)措施落實(shí)率作為衡量指標(biāo)。 但考慮到COVID-19的感染特征， 對(duì)所有的失效模式均制定改進(jìn)措施并落實(shí)，見表1。 根據(jù)技術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)及避免過度防護(hù)的原則制定居家護(hù)理防護(hù)分級(jí)，見表2。

表1 居家護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)失效分析與改進(jìn)措施（分）

續(xù)表1

表2 居家護(hù)理防護(hù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 效果評(píng)價(jià) （1）比較失效模式效應(yīng)分析實(shí)施前（1 月18—24 日）和實(shí)施后（3 月1—7 日）的風(fēng)險(xiǎn)值。（2）比較失效模式效應(yīng)分析實(shí)施前后感染防控相關(guān)措施落實(shí)率。 （3）統(tǒng)計(jì)失效模式效應(yīng)分析實(shí)施期間（1月25 日—2 月29 日） 醫(yī)患雙方COVID-19 感染率。（4）統(tǒng)計(jì)失效模式效應(yīng)分析實(shí)施期間（1 月25日—2 月29 日）的居家護(hù)理服務(wù)患者狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料采用率、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失效模式效應(yīng)分析管理實(shí)施前和實(shí)施后的風(fēng)險(xiǎn)值比較 失效模式效應(yīng)分析管理實(shí)施前風(fēng)險(xiǎn)值高于實(shí)施后（t=17.667，P＜0.001），見表3。

表3 失效模式效應(yīng)分析管理實(shí)施前和實(shí)施后的風(fēng)險(xiǎn)值比較（分）

2.2 失效模式效應(yīng)分析實(shí)施前后感染防控相關(guān)措施落實(shí)情況 失效模式效應(yīng)分析管理實(shí)施前和實(shí)施后預(yù)防感染措施落實(shí)率由8.8%上升至99.5%， 各項(xiàng)預(yù)防感染相關(guān)措施落實(shí)率均明顯上升， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

表4 失效模式效應(yīng)分析實(shí)施前后感染防控相關(guān)措施落實(shí)情況

2.3 失效模式效應(yīng)分析實(shí)施期間（1 月25 日—2 月29 日） 醫(yī)患雙方COVID-19 感染情況 經(jīng)深圳市COVID-19 疫情數(shù)據(jù)結(jié)果顯示， 居家護(hù)理服務(wù)的患者、同住人員和醫(yī)務(wù)人員均無COVID-19 感染。

2.4 失效模式效應(yīng)分析實(shí)施期間（1 月25 日—2 月29 日） 服務(wù)患者情況 居家護(hù)理共上門服務(wù)患者（含送藥服務(wù)）552 例，上門服務(wù)患者622 例次，其中男性293 例，女性259 例，年齡29～93（69.70±17.30）歲，含孕婦1 例，合并慢性病患者548 例（占99.3%），年齡≥60 歲患者462 例（占83.7%）。

3 討論

3.1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間應(yīng)用失效模式效應(yīng)分析管理進(jìn)行社區(qū)居家護(hù)理，降低COVID-19 感染風(fēng)險(xiǎn)，提高感染防控措施執(zhí)行率 人類對(duì)COVID-19仍存在巨大的未知性， 為了保障基層醫(yī)務(wù)人員疫情期間安全實(shí)施居家護(hù)理服務(wù)，在防控最初階段，前瞻性預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)及針對(duì)性采取相應(yīng)預(yù)防措施十分必要，故失效模式效應(yīng)分析成為本研究首選的質(zhì)量管理方法。 在失效模式效應(yīng)分析實(shí)施后，4 項(xiàng)主要潛在失效模式感染平均風(fēng)險(xiǎn)值由251.03 分降至10.38 分，感染防控相關(guān)措施落實(shí)率由8.8%上升至99.5%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），證明失效模式效應(yīng)分析有效降低了COVID-19 感染風(fēng)險(xiǎn)并提高感染防控措施執(zhí)行率，其原因可能有：（1）實(shí)施團(tuán)隊(duì)成員不僅包括經(jīng)驗(yàn)豐富的居家護(hù)理師，還邀請(qǐng)?jiān)焊袑＜?、香港院士參與其中， 應(yīng)用失效模式效應(yīng)分析有效梳理居家護(hù)理流程的COVID-19 感染風(fēng)險(xiǎn)薄弱點(diǎn)， 針對(duì)潛在失效模式從人、機(jī)、物、法、環(huán)制定全方位、全流程防控對(duì)策；（2）通過頭腦風(fēng)暴法篩選出主要失效模式后，從傳染病防控的3 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群， 確定其感染相關(guān)防控措施的衡量指標(biāo)；（3） 嚴(yán)格落實(shí)感染防控相關(guān)措施，本研究根據(jù)政府相應(yīng)的政策文件， 結(jié)合地方疫情防控策略，制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 在醫(yī)務(wù)人員落實(shí)方面，除醫(yī)務(wù)人員自身重視外， 將其納入社區(qū)健康服務(wù)中心日常質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容。 而患者及同住人員，則通過上門醫(yī)務(wù)人員在居家護(hù)理前、中、后口頭及面對(duì)面指導(dǎo)等方式對(duì)其進(jìn)行戴口罩、洗手、房間通風(fēng)、消毒等指導(dǎo)，利用醫(yī)務(wù)人員的言傳身教提高感染相關(guān)防控措施執(zhí)行率。

3.2 新型冠狀病毒肺炎疫情期間應(yīng)用失效模式效應(yīng)分析管理進(jìn)行社區(qū)居家護(hù)理，有效保護(hù)醫(yī)患雙方安全 根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果追蹤，居家護(hù)理服務(wù)的患者、同住人員和醫(yī)務(wù)人員均無COVID-19 感染， 主要原因可能有：（1） 關(guān)注服務(wù)過程的潛在風(fēng)險(xiǎn)人群管理，在整個(gè)失效模式效應(yīng)分析中，除服務(wù)患者外，服務(wù)醫(yī)務(wù)人員及患者同住人員也納入重點(diǎn)潛在風(fēng)險(xiǎn)管理人群；（2）疫情期間，根據(jù)潛在失效模式分析，制定相關(guān)居家護(hù)理感染防控標(biāo)準(zhǔn)和指引； （3）防護(hù)物資的保障，對(duì)居家護(hù)理防護(hù)進(jìn)行分級(jí)，盡量保障醫(yī)務(wù)人員合理的防護(hù)物資，同時(shí)關(guān)注患者及同住人員的保護(hù)，如提供口罩給無物資的患者和同住人員；（4）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 大數(shù)據(jù)把控風(fēng)險(xiǎn)入口， 落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施：在居家護(hù)理全流程中反復(fù)對(duì)患者及同住人員、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行COVID-19 流行病學(xué)評(píng)估、篩查，并利用政府“三位一體”官方大數(shù)據(jù)和醫(yī)務(wù)人員疫情上門排查獲取客觀資料， 從入口開始嚴(yán)格把控， 控制傳染源，并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施； （5）創(chuàng)造安全環(huán)境， 本研究從居家護(hù)理過程中可能接觸到或涉及的物品、環(huán)境等細(xì)節(jié)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，如社區(qū)健康服務(wù)中心的環(huán)境改造，居家護(hù)理行走路線圖制定，交通工具選擇及消毒處理，乘坐電梯安全指導(dǎo)、醫(yī)療廢物運(yùn)輸及處理、患者居家通風(fēng)等加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，建立安全的服務(wù)環(huán)境。

3.3 新型冠狀病毒肺炎疫情期間應(yīng)用失效模式效應(yīng)分析管理進(jìn)行社區(qū)居家護(hù)理，滿足了居民醫(yī)療需求 本研究疫情期間居家護(hù)理服務(wù)從服務(wù)人群、服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整， 但失效模式效應(yīng)分析實(shí)施前、后居家護(hù)理服務(wù)人數(shù)無減少。另外還從單純上門服務(wù)增加微信、電話指導(dǎo)服務(wù)，在一定程度上緩解了疫情期間醫(yī)療服務(wù)供給不足的難題。 同時(shí)服務(wù)患者的數(shù)據(jù)顯示，合并慢性病患者占99.3%，年齡≥60 歲患者占83.7%，甚至個(gè)別為孕婦，表明疫情期間居家護(hù)理服務(wù)人群以慢性病及老年患者為主體， 而老年人和合并慢病基礎(chǔ)疾病者COVID-19 感染后預(yù)后往往不良[10]，在嚴(yán)格落實(shí)感染相關(guān)措施的情況下，為避免弱勢(shì)人群到醫(yī)院等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域， 居家護(hù)理服務(wù)成為居民尋求安全醫(yī)療服務(wù)的渠道之一， 間接保護(hù)了弱勢(shì)人群。

[致謝]衷心感謝香港前那打素小區(qū)外展部主管張秀蘭院士和臺(tái)灣質(zhì)控專家陳怡礽老師的支持和幫助！

[參 考 資 料]

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[6] 市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指揮部辦公室疫情防控組.深圳市新型冠狀病毒的肺炎疫情防控指揮部辦公室關(guān)于印發(fā)《深圳市社區(qū)疫情防控工作指引》的通知[EB/OL].(2020-02-01)[2020-04-02].http://www.sz.gov.cn/cn/xxgk/zfxxgj/tzgg/index_15.htm.

[7] 疫情防控組,國家衛(wèi)生健康委疾控局.關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染不同風(fēng)險(xiǎn)人群防護(hù)指南和預(yù)防新型冠狀病毒感染的肺炎口罩使用指南的通知[EB/OL].(2020-01-31) [2020-04-02]. http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7916/202001/a3a261dabf cf4c3fa365d4eb07ddab34.shtml.

[8] 國家衛(wèi)生健康委辦公廳.國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）的通知[EB/OL].(2020-01-27) [2020-04-02].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/e71c5de925a64 eafbe1ce790debab5c6.shtml.

[9] 國務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制.關(guān)于印發(fā)公共交通工具消毒操作技術(shù)指南的通知[EB/OL].(2020-01-29) [2020-04-02].http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202001/2152d180f15540039ccd3c79d660c230.shtml.

[10] 國家衛(wèi)健委. 《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》解讀.[EB/OL].(2020-02-19) [2020-04-02].http://www.xinhuanet.com/politics/2020-02/19/c_1125597702.htm.