程維，程蕾，唐鷹，黎紅英，譚榮歡，申利華，王靈曉

（a.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州510282；b.廣州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州511436）

截止2018 年， 我國(guó)65 歲及以上人口比重達(dá)到11.9%，人口老齡化程度持續(xù)加深，我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)從成年型進(jìn)入老年型，用了18 年左右時(shí)間[1]。為更好地應(yīng)對(duì)人口老齡帶來(lái)的醫(yī)療難題，先后在廣東、四川、北京、新疆、山西等地區(qū)陸續(xù)掀起培養(yǎng)老年?？谱o(hù)士的熱潮[2-7]。 當(dāng)前我國(guó)?？谱o(hù)士崗位職責(zé)尚不明確，各單位普遍存在重培訓(xùn)、輕使用的狀況。 老年衰弱、失明失聰、失智、譫妄、營(yíng)養(yǎng)、尿失禁、皮膚損傷、吞咽以及睡眠問(wèn)題是老年?？瓢l(fā)展的重點(diǎn)[8]，其中吞咽障礙的復(fù)雜性是單個(gè)、初級(jí)護(hù)士難以解決的，需要老年?？谱o(hù)士的介入。 吞咽障礙常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)-肌肉接頭疾病、口咽部器質(zhì)性疾病、高齡等[9]。 由此可見(jiàn)吞咽障礙涉及科室多，患者分布廣的特點(diǎn)，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、口腔科、頭頸外科、腫瘤科、老年科。 目前國(guó)內(nèi)老年患者吞咽障礙的研究集中在攝食管理、康復(fù)護(hù)理、家庭營(yíng)養(yǎng)管理等方面[10-12]，其次以單病種出發(fā)探討吞咽障礙干預(yù)。 國(guó)外在老年患者吞咽障礙方面有較成熟的篩查、評(píng)估、治療、康復(fù)等手段[13-14]。 特別在吞咽障礙患者篩查與評(píng)估方面有明晰的，面向各個(gè)專業(yè)的評(píng)定工具[14]，為職能范圍提供了臨床實(shí)踐指導(dǎo)。 筆者旨在通過(guò)按層級(jí)識(shí)別吞咽障礙患者，發(fā)揮老年?？谱o(hù)士?？平巧?，優(yōu)化吞咽障礙患者的轉(zhuǎn)介模式， 實(shí)現(xiàn)吞咽障礙患者的多學(xué)科診療服務(wù)。

1 實(shí)施過(guò)程

1.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 以吞咽障礙患者規(guī)范化轉(zhuǎn)介為主題，于2018 年2 月成立項(xiàng)目管理小組，成員包括護(hù)理部副主任、老年?？谱o(hù)士、臨床醫(yī)師、康復(fù)科吞咽治療師等共11 名成員。護(hù)理部負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)。老年?？菩〗M成員分別來(lái)自神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年科、特需醫(yī)療服務(wù)中心，負(fù)責(zé)方案制定與實(shí)施。 老年?？菩〗M成員均獲得省級(jí)或以上老年專科護(hù)士培訓(xùn)， 在吞咽方面具備扎實(shí)的知識(shí)基礎(chǔ)與臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.2 建立老年?？谱o(hù)士主導(dǎo)的轉(zhuǎn)介流程 參照2017 年版《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》[9]，從患者入院至出院時(shí)間軸，從吞咽障礙患者的初篩、識(shí)別、轉(zhuǎn)介、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范、治療、教育指導(dǎo)等方面實(shí)現(xiàn)全過(guò)程追蹤。 在全過(guò)程管理中，明確不同角色、不同層級(jí)護(hù)士的專業(yè)分工。

患者入院24 h 內(nèi)由N0-N2 層級(jí)護(hù)士 （初級(jí)護(hù)士）完成病史篩查，識(shí)別患者是否屬于吞咽障礙高危人群。評(píng)估高危人群的認(rèn)知功能與意識(shí)水平，判斷患者及其家屬的依從性，為床邊篩查提供依據(jù)。高危吞咽障礙患者意識(shí)正常， 認(rèn)知功能即簡(jiǎn)易心智問(wèn)卷調(diào)查 表 （Short Portable Mental Status Questionnaire,SPMSQ）得分在6 分及以上者[15]，由N3-N4 層級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)床邊吞咽篩查項(xiàng)目， 包括應(yīng)用EAT-10 進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)。意識(shí)障礙患者直接采用替代管飼的途徑進(jìn)食， 由責(zé)任護(hù)士持續(xù)跟蹤， 待患者意識(shí)恢復(fù)進(jìn)入吞咽篩查流程。 患者床邊吞咽篩查EAT-10≥3 分，反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)與洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果異常， 則由老年?？谱o(hù)士回顧吞咽障礙患者吞咽篩查流程， 采用吞糊試驗(yàn)再次確認(rèn)患者的吞咽功能。確定患者吞咽功能異常，老年專科護(hù)士與主管醫(yī)生溝通。 主管醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評(píng)估，排除疾病處于急性期的吞咽障礙患者后，由老年專科護(hù)士轉(zhuǎn)介至言語(yǔ)吞咽治療師。 吞咽治療師負(fù)責(zé)患者的吞咽功能康復(fù)， 向老年?？谱o(hù)士反饋具體治療項(xiàng)目與安全進(jìn)食指導(dǎo)。

1.3 老年專科護(hù)士主導(dǎo)的項(xiàng)目工作 建立老年?？谱o(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙患者轉(zhuǎn)介流程以項(xiàng)目管理形式啟動(dòng)，從2018 年3—11 月為期9 個(gè)月完成。 老年專科護(hù)士小組采用工作分解結(jié)構(gòu)（work break-down structures, WBS）模式將項(xiàng)目劃分為規(guī)劃期、執(zhí)行期與結(jié)束期。 規(guī)劃期包括該項(xiàng)目選題、分解項(xiàng)目、人員分工等。執(zhí)行期包括資料儲(chǔ)備階段即文書制定、知識(shí)儲(chǔ)備階段即組織培訓(xùn)、臨床實(shí)踐階段等3 個(gè)部分，是項(xiàng)目實(shí)施的關(guān)鍵時(shí)期，耗時(shí)6 個(gè)月。結(jié)束期是對(duì)執(zhí)行期每個(gè)部分進(jìn)行效果反饋，包括文書臨床實(shí)用性、護(hù)士吞咽知識(shí)掌握程度、臨床吞咽障礙患者置管情況。

1.3.1 資料儲(chǔ)備階段 項(xiàng)目文書制定， 包括老年專科護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙患者轉(zhuǎn)介流程、 吞咽評(píng)估護(hù)理單、 誤吸相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知書、EAT-10 吞咽篩查量表、體積粘度篩查實(shí)驗(yàn)（Volume Viscosity Screening Test，V-VST）、吞咽護(hù)理?？瀑|(zhì)量評(píng)價(jià)表、安全進(jìn)食健康教育宣傳單。上述7 項(xiàng)文書，由老年?？谱o(hù)士依據(jù)項(xiàng)目的痕跡管理，厘清N0-N4 層級(jí)護(hù)士在篩查過(guò)程中存在的記錄空白而制定， 以保障各層級(jí)護(hù)士在吞咽障礙篩查過(guò)程中的同質(zhì)性。 吞咽障礙患者治療轉(zhuǎn)介單，則由老年?？谱o(hù)士與吞咽治療師共同制定，用于記錄護(hù)康轉(zhuǎn)介的具體信息且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處審核通過(guò)。

1.3.2 知識(shí)儲(chǔ)備階段 老年?？谱o(hù)士聯(lián)合吞咽治療師開(kāi)展吞咽工作坊，面向試行科室注冊(cè)護(hù)士。吞咽治療師負(fù)責(zé)理論講授，老年?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)情景模擬。理論授課包括吞咽相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)、 吞咽障礙的生理病理、吞咽障礙的識(shí)別與干預(yù)、吞咽障礙患者的進(jìn)食安全等。 實(shí)踐部分由老年專科護(hù)士設(shè)置吞咽障礙教學(xué)案例，依據(jù)案例建立偏癱患者吞咽障礙模型，采用現(xiàn)場(chǎng)情景模擬教學(xué)法完成模擬患者的現(xiàn)場(chǎng)吞咽功能床邊篩查。

1.3.3 臨床實(shí)踐階段 在吞咽工作坊開(kāi)展后， 為試行科室提供6 個(gè)月的吞咽知識(shí)轉(zhuǎn)化期。 每個(gè)試行科室由1 名老年?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)。 為保障臨床實(shí)踐階段連續(xù)性，老年?？谱o(hù)士行使以下職能：（1）負(fù)責(zé)科室護(hù)理工作中遇到吞咽相關(guān)疑難問(wèn)題的解決， 如吞咽障礙但拒絕留置胃管患者的進(jìn)食指導(dǎo)， 包括設(shè)定安全一口量、進(jìn)食速度、進(jìn)食體位、進(jìn)食種類、食物性狀、進(jìn)食環(huán)境監(jiān)測(cè)、進(jìn)食餐具選擇、口腔衛(wèi)生狀況等；（2）完成與主管醫(yī)生的溝通，協(xié)調(diào)吞咽障礙患者的轉(zhuǎn)介工作；（3）成功轉(zhuǎn)介的吞咽障礙患者，老年?？谱o(hù)士根據(jù)患者康復(fù)項(xiàng)目與日常接受治療的時(shí)間來(lái)制定患者床邊康復(fù)頻次、頻率與具體時(shí)間，轉(zhuǎn)介當(dāng)日、第3 日、1 周復(fù)評(píng)患者吞咽功能；（4）老年?？谱o(hù)士每月向護(hù)理部反饋臨床實(shí)踐工作的難點(diǎn)、重點(diǎn)，小組討論項(xiàng)目解決策略。

1.4 項(xiàng)目質(zhì)量控制 項(xiàng)目分解的3 個(gè)階段，分別納入不同角色參與到項(xiàng)目管理中。項(xiàng)目執(zhí)行初期：界定項(xiàng)目模糊不清問(wèn)題： 吞咽治療師與護(hù)士在吞咽障礙篩查的權(quán)責(zé)范圍。 召集試行科室護(hù)士長(zhǎng)小組討論來(lái)了解護(hù)理管理者對(duì)吞咽項(xiàng)目開(kāi)展的期待， 結(jié)合科室實(shí)際情況明晰了不同層級(jí)護(hù)士的吞咽篩查工作。 項(xiàng)目執(zhí)行期：請(qǐng)主管醫(yī)師排除急性期吞咽障礙患者。其目的是鑒別患者優(yōu)先解決的診療問(wèn)題， 避免因吞咽障礙問(wèn)題忽略患者其他急癥。 項(xiàng)目結(jié)束期均有明確指標(biāo)跟蹤執(zhí)行期的具體工作成效，詳見(jiàn)效果評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用例、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 護(hù)士吞咽知識(shí)達(dá)標(biāo)率比較 在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科開(kāi)展吞咽工作坊前后，分別發(fā)放80 份吞咽知識(shí)問(wèn)卷，回收率100%。 吞咽知識(shí)問(wèn)卷由老年專科護(hù)士團(tuán)隊(duì)與言語(yǔ)吞咽治療師共同編制， 參照2017 年版《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與與治療專家共識(shí)》和吞咽康復(fù)醫(yī)療的最新相關(guān)知識(shí)制定，問(wèn)卷稍有難度，平均難度系數(shù)為0.38；平均區(qū)分度為0.31，能較好地衡量護(hù)士吞咽知識(shí)水平。 包括吞咽相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu) （3 個(gè)條目）、吞咽障礙的生理病理（5 個(gè)條目）、吞咽障礙患者的識(shí)別（8 個(gè)條目）與管理（12 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共計(jì)28 個(gè)條目。維度中20 個(gè)條目以單項(xiàng)選擇計(jì)分，8 個(gè)條目以多項(xiàng)選擇計(jì)分，得分≥80 分為合格。護(hù)士吞咽知識(shí)達(dá)標(biāo)率由項(xiàng)目執(zhí)行前的56%上升為92%。

2.2 吞咽障礙患者管飼置管率和誤吸風(fēng)險(xiǎn)告知率比較 對(duì)吞咽功能障礙高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)、 神經(jīng)外科250 例住院患者開(kāi)展前后2 次橫斷面調(diào)查， 間隔6個(gè)月。 調(diào)查吞咽工作坊的實(shí)踐知識(shí)在臨床實(shí)踐的落實(shí)程度， 包括住院患者吞咽功能篩查與護(hù)理文書查閱2 個(gè)部分。 調(diào)查結(jié)果顯示：吞咽工作坊開(kāi)展前，吞咽障礙患者共33 例，經(jīng)過(guò)吞咽功能篩查后，及時(shí)采取管飼置管（留置鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺）患者19例， 置管率57.6%；14 例存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)相關(guān)告知，占42.4%，即開(kāi)展前的置管時(shí)機(jī)準(zhǔn)確、告知措施得當(dāng)率57.6%。 吞咽工作坊開(kāi)展后，吞咽障礙患者共16 例，管飼置管12 例，置管率75%；4 例存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，占25%，但均有給予誤吸風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)文書告知，即開(kāi)展后的置管時(shí)機(jī)準(zhǔn)確、告知措施得當(dāng)率100%。

2.3 吞咽障礙患者轉(zhuǎn)介率比較 通過(guò)方便抽樣試點(diǎn)科室患者獲得數(shù)據(jù)， 觀察實(shí)施措施前后的轉(zhuǎn)介例數(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的吞咽障礙患者干預(yù)措施，包括洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能， 吞咽功能異常即留置胃管或常規(guī)進(jìn)食指導(dǎo)，由醫(yī)生決定轉(zhuǎn)介與否。觀察組按照老年?？谱o(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙患者轉(zhuǎn)介流程，由護(hù)士評(píng)估后報(bào)告給醫(yī)生，醫(yī)生結(jié)合患者當(dāng)前病情，排除其不處于急性吞咽障礙期， 同意護(hù)士將患者轉(zhuǎn)介至康復(fù)科吞咽治療師，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情穩(wěn)定；洼田飲水試驗(yàn)2 級(jí)及以上；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管患者；患者或家屬拒絕參與。觀察組33 例，年齡65～82（69.96±11.62）歲，男22 例，女11 例；住院天數(shù)18～32（16.78±10.23）d；洼田飲水試驗(yàn)Ⅴ級(jí)6 例，Ⅳ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)5 例，Ⅱ級(jí)15 例。 對(duì)照組32 例，年齡68～86（70.52±8.72）歲，男18 例，女14 例；住院天數(shù)16～33（17.54±13.75）d；洼田飲水試驗(yàn)Ⅴ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)8 例，Ⅲ級(jí)6 例，Ⅱ級(jí)14 例。 2 組患者性別、年齡、住院天數(shù)、洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2 組吞咽障礙患者轉(zhuǎn)介流程實(shí)施比較（例）

從表1 可見(jiàn)，觀察組的干預(yù)措施相比對(duì)照組，有更多吞咽障礙患者成功轉(zhuǎn)介至吞咽治療師進(jìn)行專業(yè)治療。

3 討論

3.1 老年?？谱o(hù)士的適當(dāng)賦權(quán)可以促成多學(xué)科診療的形成 護(hù)士吞咽知識(shí)達(dá)標(biāo)率培訓(xùn)后較培訓(xùn)前有顯著提升，說(shuō)明培訓(xùn)達(dá)到預(yù)期效果。培訓(xùn)前護(hù)士吞咽知識(shí)達(dá)標(biāo)率僅為56.3%，與問(wèn)卷內(nèi)容較新、考點(diǎn)稍難有關(guān)。 其次，考核對(duì)象從護(hù)生到護(hù)士經(jīng)過(guò)專業(yè)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐茖W(xué)習(xí)， 但在?？茖W(xué)習(xí)方面護(hù)士獲取知識(shí)的渠道有限或是培訓(xùn)前得分低的原因。 吞咽障礙患者管飼置管率從57.6%上升至75.0%， 置管時(shí)機(jī)準(zhǔn)確、告知誤吸風(fēng)險(xiǎn)措施得當(dāng)率從57.6%上升至100%，說(shuō)明試點(diǎn)科室床邊吞咽功能篩查的日漸普及， 護(hù)士初步具備識(shí)別吞咽障礙高危人群的能力， 采用管飼方式應(yīng)對(duì)吞咽障礙患者的進(jìn)食問(wèn)題， 并且置管時(shí)機(jī)準(zhǔn)確、告知誤吸風(fēng)險(xiǎn)措施得當(dāng)。該項(xiàng)目管理以培訓(xùn)作為?？浦R(shí)傳輸途徑， 以臨床調(diào)研說(shuō)明從知識(shí)到行為的轉(zhuǎn)變， 其目的則在于了解各層級(jí)與各角色分工協(xié)作， 為吞咽障礙患者的轉(zhuǎn)介提供行之有效的過(guò)程管理。2 組轉(zhuǎn)介的數(shù)據(jù)存在較大反差，一方面說(shuō)明吞咽專題的項(xiàng)目管理引起了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)吞咽障礙患者的重視；另一方面提示在符合診療常規(guī)的情況下，對(duì)老年專科護(hù)士適當(dāng)賦權(quán)可以促成多學(xué)科診療的形成。

3.2 老年專科護(hù)士主導(dǎo)的轉(zhuǎn)介流程助力吞咽障礙患者的結(jié)局改善 表1 研究結(jié)果顯示： 觀察組吞咽障礙患者轉(zhuǎn)介率明顯高于對(duì)照組， 說(shuō)明老年?？谱o(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙患者轉(zhuǎn)介流程， 大幅提升了吞咽障礙患者獲得多學(xué)科診療的機(jī)會(huì)。 老年?？谱o(hù)士是護(hù)士群體中的臨床實(shí)踐專家， 能結(jié)合初級(jí)責(zé)任護(hù)士到高級(jí)責(zé)任護(hù)士的崗位勝任力與吞咽床邊篩查的復(fù)雜性來(lái)設(shè)定各層級(jí)的篩查內(nèi)容， 保障了吞咽障礙患者床邊篩查的準(zhǔn)確性。老年專科護(hù)士主導(dǎo)，聯(lián)合吞咽治療師完成對(duì)N0-N4 層級(jí)護(hù)士關(guān)于吞咽床邊篩查的培訓(xùn)，為吞咽障礙患者篩查提供了軟件支持。執(zhí)行期作為項(xiàng)目管理的重心， 臨床目標(biāo)的可及性是項(xiàng)目逐漸推進(jìn)的動(dòng)力，目標(biāo)包括：（1）提升護(hù)士吞咽知識(shí)的知曉程度， 采用干預(yù)前后知識(shí)達(dá)標(biāo)率作為觀察指標(biāo)；（2）文書制定，即有形成果生成；（3）檢驗(yàn)轉(zhuǎn)介流程與文書的臨床實(shí)用性。因此，老年專科護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的承接作用， 縮短了言語(yǔ)吞咽治療師進(jìn)一步專業(yè)評(píng)估的時(shí)間， 助力多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員盡早對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療與干預(yù)。

3.3 老年?？谱o(hù)士主導(dǎo)的轉(zhuǎn)介流程實(shí)現(xiàn)了護(hù)士層級(jí)管理與專業(yè)化發(fā)展同步進(jìn)行 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人力資源短缺與護(hù)理人力使用中層級(jí)管理不對(duì)應(yīng)的現(xiàn)象仍舊存在[16]。 護(hù)士層級(jí)管理是建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)長(zhǎng)效機(jī)制的重要舉措， 在護(hù)士自我職業(yè)生涯管理中起到促進(jìn)作用。 轉(zhuǎn)介在南伊利諾大學(xué)Riggar 教授在《復(fù)健諮商手冊(cè)》中定義：評(píng)估并指出咨詢者的需要，以決定是否建議轉(zhuǎn)介給其他專家，根據(jù)所做出之判斷， 提供咨詢者相關(guān)建議， 并予轉(zhuǎn)介方適度溝通。 該轉(zhuǎn)介流程打破了傳統(tǒng)的由主管醫(yī)師決定患者在某一?？茊?wèn)題上是否請(qǐng)?？漆t(yī)師介入， 進(jìn)行醫(yī)療會(huì)診。目前，就患者吞咽問(wèn)題的轉(zhuǎn)介決定權(quán)交由老年?？谱o(hù)士決定是否轉(zhuǎn)介至吞咽治療師。 說(shuō)明了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)老年專科護(hù)士的專業(yè)角色的逐漸認(rèn)可。 長(zhǎng)期以來(lái)，護(hù)士的專業(yè)位置在傳統(tǒng)轉(zhuǎn)介模式中缺席。老年?？谱o(hù)士主導(dǎo)的轉(zhuǎn)介流程正是彌補(bǔ)了這種專業(yè)角色缺失的現(xiàn)狀。 由于吞咽障礙患者識(shí)別具有漸進(jìn)性特征，專業(yè)化程度上契合了護(hù)士層級(jí)管理，詮釋了每個(gè)層級(jí)護(hù)士各司其職在吞咽障礙患者轉(zhuǎn)介過(guò)程中發(fā)揮的關(guān)鍵作用， 從而實(shí)現(xiàn)了護(hù)士層級(jí)管理與專業(yè)化發(fā)展同步進(jìn)行。

3.4 老年?？谱o(hù)士主導(dǎo)的轉(zhuǎn)介流程明晰了老年?？谱o(hù)士的專業(yè)化定位 本研究由醫(yī)院老年?？菩〗M負(fù)責(zé)， 從醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)立題、 項(xiàng)目的實(shí)施與結(jié)題， 老年?？谱o(hù)士在該項(xiàng)目中發(fā)揮著不可替代的作用。隨著護(hù)理行業(yè)的專業(yè)化發(fā)展，各種專科護(hù)士層出不窮。護(hù)理管理者面臨著專科護(hù)士的角色定位問(wèn)題。目前， 全球?qū)？谱o(hù)士有高級(jí)?？谱o(hù)士、 高級(jí)全科護(hù)士、高級(jí)助產(chǎn)護(hù)士、高級(jí)麻醉護(hù)士與個(gè)案管理者[16]。我國(guó)?？谱o(hù)士發(fā)展初具雛形， 因此角色定位仍有待明確。

依據(jù)本研究?jī)?nèi)容： 老年?？谱o(hù)士是其他層級(jí)護(hù)士與團(tuán)隊(duì)成員的顧問(wèn)。在吞咽工作坊開(kāi)展中，負(fù)責(zé)指導(dǎo)一線臨床護(hù)理人員吞咽知識(shí)； 老年?？谱o(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)者， 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)其他團(tuán)隊(duì)成員發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用；老年專科護(hù)士是?？瓢l(fā)展的領(lǐng)導(dǎo)者，將豐富的專科知識(shí)轉(zhuǎn)化成護(hù)理文書， 引導(dǎo)各層級(jí)護(hù)士同質(zhì)化護(hù)理。老年?？谱o(hù)士更是臨床實(shí)踐者，文書制定是在反復(fù)的臨床應(yīng)用過(guò)程中不斷修訂完成。因此，老年專科護(hù)士的成長(zhǎng)需要臨床實(shí)踐的土壤， 逐漸明晰角色定位。

4 結(jié)論

該項(xiàng)目采用工作分解結(jié)構(gòu)模式將該項(xiàng)目分解成3 個(gè)階段，由老年專科護(hù)士發(fā)揮顧問(wèn)、協(xié)調(diào)者、領(lǐng)導(dǎo)者、 實(shí)踐者的角色實(shí)現(xiàn)了吞咽障礙識(shí)別與護(hù)士層級(jí)的鏈接，使更多吞咽障礙患者順利轉(zhuǎn)介，取得了預(yù)期效果。但本研究為單中心研究，體現(xiàn)老年專科護(hù)士在吞咽障礙患者在誤吸發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)狀況的改善， 仍需要延續(xù)性護(hù)理來(lái)說(shuō)明吞咽障礙患者干預(yù)的長(zhǎng)效性。

[致謝]感謝南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院老年?？菩〗M及神經(jīng)內(nèi)科、外科、老年科等全體成員的支持與協(xié)助！