Stanford A型主動脈夾層是極兇險的心血管疾病，發(fā)病急，容易發(fā)生大血管破裂和臟器缺血[1]。孫氏手術(四分支人工血管置換+遠端象鼻支架植入術)是Stanford A型夾層治療的標準術式之一，手術創(chuàng)傷大，術后病死率接近17%～26%[2]。急性腎功能損傷(acute kidney injury，AKI)是Stanford A型主動脈夾層術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%～25%，病死率接近15%～16%[3-4]。本研究擬比較Stanford A型主動脈夾層術后發(fā)生急性腎功能損傷和未發(fā)生急性腎功能損傷兩組病人預后，分析發(fā)生急性腎功能損傷的高危因素。

對象與方法

一、對象

2014年5月～2016年5月我院收治Stanford A型夾層術后發(fā)生急性腎功能損傷病人75例，作為病例組(AKI組)，按照年齡±2歲和體重±5 kg按1∶1匹配75例Stanford A型夾層術后腎功能正常者作為對照組(非AKI組)。剔除標準：既往有慢性腎功能損傷；合并重要臟器損傷(如腦血管意外、嚴重肺部感染、心力衰竭、肝功能不全等)。術后發(fā)生AKI定義為術后首次血肌酐絕對值>176 μmol/L，或絕對值升高>44 μmol/L，或無尿、少尿(每小時<0.5 ml/kg)，持續(xù)>12小時。永久腎損傷定義為隨訪血肌酐絕對值>707 μmol/L，或持續(xù)少尿、完全喪失腎功能超過1個月[5]。死亡定義為住院或隨訪期間任何原因導致的死亡。大劑量血管活性藥定義為多巴胺、多巴酚、腎上腺素和去甲腎上腺素等升壓藥累積量每分鐘>20 μg/kg，且合用兩種以上升壓藥血壓仍有下降趨勢。術后低氧血癥定義為氧合指數(shù)(動脈血氧分壓/吸氧濃度)≤300 mmHg。早期并發(fā)癥定義為術后住院期間出現(xiàn)以下并發(fā)癥：死亡、出血、肺部感染、新發(fā)腦卒中、心力衰竭、透析。遠期并發(fā)癥定義為術后隨訪期間出現(xiàn)以下并發(fā)癥：死亡、透析、心力衰竭、永久腎損傷。數(shù)據(jù)定義參照STS美國胸外科協(xié)會風險評分模型[6-7]。

二、方法

150例病人均在深低溫停循環(huán)下行孫氏手術。術中鼻咽溫降至25℃左右，平均動脈壓維持在60～90 mmHg，選擇性腦灌注時間12～31分鐘，主動脈阻斷時間100～193分鐘，體外循環(huán)時間138～390分鐘。術后急查血常規(guī)、血生化、凝血等指標，監(jiān)測尿量每小時1此，收集術后30天內并發(fā)癥情況。順利出院病人電話和門診隨訪3年，復查CT和腎功能，隨訪率97.0%。收集術后隨訪1個月、12個月、24個月、36個月并發(fā)癥情況。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

1.一般情況：150例病人平均年齡(59.0±5.3)歲，平均體重(70.0±9.2)kg。AKI組體外循環(huán)時間和升主動脈阻斷時間長于非AKI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ROC曲線確定體外循環(huán)時間超過200分鐘(AUC=0.752，靈敏度=72.2%，特異度=61.1%)是術后發(fā)生AKI的界值。AKI組大劑量血管活性藥使用率，大量輸血率高于非AKI組。AKI組靜力型腎血管受損率高，術后低氧血癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的單因素分析

注：EF:射血分數(shù)

2.并發(fā)AKI危險因素篩選：多因素分析共納入6個危險因素：升主動脈阻斷時間，體外循環(huán)時間>200分鐘，大劑量血管活性藥使用，大量輸血>2000 ml，術后低氧血癥和靜力型腎血管受損。條件Logistic回歸分析顯示：靜力型腎血管損傷和圍術期大劑量血管藥物使用是Stanford A型夾層術后發(fā)生急性腎功能不全的主要獨立危險因素。圍術期大劑量血管活性藥使用發(fā)生AKI的風險是非大劑量血管活性藥病人的3.455倍；靜力型腎血管損傷發(fā)生AKI的風險是動力型或無腎血管損傷病人的8.726倍。見表2。

3.住院早期和遠期預后比較：AKI組術后早期并發(fā)癥發(fā)生比例約是非AKI組的1.9倍(56.0%和29.3%)。AKI組術后肺部感染比例高、使用呼吸機時間長，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后早期死亡率，出血、新發(fā)腦卒中和心力衰竭等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。順利出院病人隨訪3年，隨訪率97%，平均隨訪28個月。AKI組遠期并發(fā)癥發(fā)生比例約是非AKI組的4倍(52.2%和12.7%)。AKI組術后1個月、12個月、24個月及36個月免于遠期并發(fā)癥生存率分別為94.2%、91.2%、80.5%和26.4%，非AKI組分別為100%、98.6%、91.5%和77.8%，(Log-rankP<0.01)。圖1。AKI組遠期死亡率、心力衰竭、透析率、永久腎損傷發(fā)生比例高于非AKI組。見表4。

表2 Stanford A型主動脈夾層急性腎功能損傷條件Logistic多因素分析

圖1兩組病人術后3年隨訪免于遠期并發(fā)癥生存率曲線

表3 兩組病人早期并發(fā)癥比較 [例(%)]

表4 兩組病人3年隨訪結果比較 [例(%)]

討 論

本研究顯示Stanford A型夾層術后發(fā)生急性腎功能損傷病人預后相對較差，早期并發(fā)癥率約增加1.9倍，肺部感染率約增加1.7倍，遠期并發(fā)癥率約增加4倍，我們認為可能與腎源性水鈉潴留、炎癥因子和毒素蓄積，肺水多、缺氧，呼吸機帶管時間長，肺部感染幾率大，導致術后早期病死率高。嚴重缺血或腎毒性會導致腎實質遺留不同程度損傷，即使血液透析也無法逆轉腎功能，部分病人需要長期透析或出現(xiàn)永久腎損傷，導致遠期預后不佳。同以往研究不同，由于年齡和體重對術后評估腎功能有較大干擾，我們設計年齡±2歲和體重±5 kg的1∶1病例對照研究消除混雜偏倚，通過條件Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，圍術期大劑量血管活性藥使用和靜力型腎血管受損是這類病人術后發(fā)生急性腎功能損傷的獨立危險因素。

血管活性藥在心血管手術圍術期廣泛應用，幫助穩(wěn)定血流動力學，改善病人心功能和組織灌注。由于病人個體差異及醫(yī)生用藥習慣的不同，血管活性藥物使用差異明顯。我們研究發(fā)現(xiàn)，圍術期大劑量血管活性藥使用是Stanford A型主動脈夾層病人術后發(fā)生急性腎功能損傷的獨立高危因素。大劑量血管活性藥影響全身血流重新分布，尤其是去甲腎上腺素，可引起腎血管強烈收縮，腎儲備功能下降時易誘發(fā)急性腎缺血性損傷，嚴重時導致不可逆腎實質壞死，因此，不推薦去甲腎腎上腺素作為一線升壓藥。大劑量血管活性藥使用多見于術后補液、強心和糾酸等處理后循環(huán)維持仍不滿意者，如嚴重出血滲血、心包填塞、心功能不全等，盲目加大血管活性藥劑量適得其反，積極尋找病因比較可取，如糾正凝血紊亂、開胸探查、心功能太差者給予ECMO輔助，才能從根本上解決問題，降低臟器缺血損傷。

主動脈夾層撕裂常累及腎血管，常見的腎動脈受累有二種類型：動力型，假腔壓力梯度升高導致腎動脈真腔受壓供血減少；靜力型，漂浮內膜堵塞腎動脈開口或腎動脈開口處假腔血栓化造成腎動脈真腔狹窄。本研究顯示，靜力型腎動脈血管受損病人術后更容易發(fā)生急性腎功能損傷。Stanford A型夾層胸降主動脈植入象鼻支架撐開真腔，近端主破口修復，假腔血流減少壓力下降，真腔血流回升，動力型腎動脈血管受損，腎血流可恢復，而靜力型腎動脈血管受損，腎臟假腔供血或假腔閉塞，腎血流改善不明顯，術后腎功能恢復差。尤其雙側靜力型腎動脈受損，術后極容易誘發(fā)急性腎功能損傷。極少數(shù)情況，腎臟有缺血，但雙側腎臟代償及殘存腎代償，不足以導致腎功能損傷[8-9]，這種情況在Stanford A型主動脈夾層術后不常見，A型主動脈夾層手術創(chuàng)傷大，血管撕裂嚴重，腎臟負荷重，多數(shù)代償能力不足，因而同期腎動脈血運重建很有必要。根據(jù)術中彩超或造影評估腎動脈血流，如果孫氏手術后腎動脈血流改善不明顯，這類病人需要積極行內膜開窗或腎動脈支架植入術。本組病例中我們曾嘗試為3例腎動脈主干急性近閉塞病人同期植入腎動脈裸支架開通血管，2例病人圍術期腎功能都得到明顯改善。因此，我們主張解決夾層病變同時盡可能恢復所有重要臟器的血供，包括腎臟，即便同期處理會延長手術時間和增加手術創(chuàng)傷，但對病人預后有積極作用。

綜上所述，圍術期大劑量血管活性藥使用和靜力型腎血管受損是術后并發(fā)急性腎功能損傷的獨立高危因素，術后并發(fā)急性腎功能損傷病人預后相對較差。本研究仍有不足，雖然單中心存在一定選擇性偏倚，主動脈夾層疾病兇險，治療費用昂貴，本組納入病例都是經(jīng)濟條件可以和有手術治療意愿的病人，但相關經(jīng)驗和大數(shù)據(jù)研究仍值得國內其他臨床中心參考。