肛瘺是指直腸、肛管和周圍的皮膚形成瘺管，其中單純型肛瘺發(fā)病率最高[1]。本病保守治療一般無效，多需手術(shù)干預治療[2]。大部分病人瘺管較深，需對瘺管的形態(tài)和周圍的括約肌做出準確的判斷，術(shù)后可能引發(fā)創(chuàng)口感染、大便失禁等并發(fā)癥[3]。血清中免疫球蛋白(Ig)A的水平可反應機體的免疫功能，趨化因子5(chemotactic factor 5，CCL5)可參與多種細胞生物學調(diào)節(jié)，血清淀粉蛋白A(serum amyloid A，SAA)、白細胞介素(IL)-4、IL-6、IL-10可反映機體的炎癥活化程度[4]。機體免疫功能狀態(tài)和炎性因子水平是影響肛瘺病人機體康復的重要臨床指標。我們對肛瘺病人手術(shù)前后血清IgA、SAA、CCL5和炎性因子水平變化及其與肛門功能和療效的關系進行探討。

對象與方法

一、對象

2017年10月～2019年1月我院收治的肛瘺病人114例，肛瘺的診斷和治療均參照《2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》[5]。男性63例，女性51例；年齡21～72歲，平均年齡(53.9±4.6)歲；瘺管長度30～60 mm，平均(35.69±4.57)mm；體重指數(shù)(BMI)為(49.6±4.2)kg/m2。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。納入標準：(1)均在本科診斷為肛瘺；(2)能按時完成隨訪；(3)年齡> 18 歲。排除標準：合并痔瘡、直腸癌等直腸疾?。缓喜⒖赡苡绊懷逯蠭gA、SSA 或CCL5 水平的疾病；妊娠期、哺乳期婦女；合并惡性腫瘤、凝血功能異常；認知功能障礙。

二、方法

1.治療方法：均接受硬膜外麻醉，結(jié)石位。麻醉起效后在瘺管外口注入美藍，術(shù)者從瘺管外口插入探針，然后試探出齒線部內(nèi)口的具體位置，定位后將探針頭端系一根橡皮筋透出內(nèi)口。在距離肛緣大概1.5 cm皮膚處做一切口和探針相通，將探針退出后拉出橡皮筋，縱向切開肛管皮膚，掛浮線對口引流。術(shù)后隨訪3個月。

2.觀察指標：于清晨7點收集病人的外周靜脈血10 ml，經(jīng)離心機離心后收集病人的血清于冰箱中待用。分別于手術(shù)前1天和手術(shù)后2周采用酶聯(lián)免疫法檢測IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6和IL-10水平。3個月后采用Wexner評分評價肛門功能。術(shù)后1個月，觀察病人的手術(shù)效果。優(yōu)：排便性狀和排氣、排便功能與正常人類似； 良：可以較好地控制干糞便，但是稀便控制欠佳； 較好：稀便控制欠佳而需經(jīng)常帶護墊； 無效：完全失禁。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1.治療前后各血清指標水平比較見表1。結(jié)果表明，治療后，病人IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10水平、Wexner 評分均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 病人治療前后各血清指標水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05

2.術(shù)后不同水平IgA、SAA、CCL5病人手術(shù)效果及肛門功能比較見表2。結(jié)果表明，IgA術(shù)后平均值為9.16 mg/L，SAA術(shù)后平均值為為760.12 μg/L，CCL5術(shù)后平均值為為5.37 pg/ml，根據(jù)此標準將其分為兩組。結(jié)果表明，術(shù)后IgA、SAA、CCL5低水平組病人手術(shù)效果比高水平組病人更好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.術(shù)后不同水平IL-4、IL-6及IL-10病人手術(shù)效果及肛門功能比較見表3。結(jié)果表明，根據(jù)IL-4、IL-6及IL-10各指標水平中位數(shù)分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后IL-4、IL-6及IL-10低水平組病人手術(shù)效果比高水平組好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4.肛瘺病人血清中各指標水平與臨床參數(shù)的關系見表4。采用Pearson相關性分析各指標水平與臨床因素的相關性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各指標均與病程、Wexner 評分呈正相關(P<0.05)，而與治療效果呈負相關(P<0.05)。

討 論

肛瘺的發(fā)病部位為肛管和直腸，是肛腸外科常見的疾病之一[6]。直腸肛管膿腫、外肛腺感染等多種因素均為引發(fā)肛瘺的原因。肛瘺病人肛周皮膚常呈假性愈合，膿腫破潰后可形成多個外口和瘺管[7-8]。肛瘺病人未及時就醫(yī)時，肛瘺膿腫可反復破潰，同時伴有死腔、支管等形成，加大后續(xù)的手術(shù)治療難度，影響病人的生活質(zhì)量[9]。血清中SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10可反映機體的炎性因子水平，IgA可反映機體的免疫功能[10]。因組織膿腫，機體的免疫功能和炎性因子出現(xiàn)活化[11]。本研究重點探討血清中IgA、SAA、CCL5和炎性因子水平與病人肛門功能和手術(shù)效果的關系。

表2 術(shù)后不同水平IgA、SAA、CCL5病人手術(shù)效果及肛門功能比較

表3 術(shù)后不同水平IL-4、IL-6及IL-10病人手術(shù)效果及肛門功能比較

表4 治療后各指標水平與病人臨床參數(shù)的關系

本研究結(jié)果表明，手術(shù)治療后，所有肛瘺病人血清中IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10水平均下降，肛門功能好轉(zhuǎn)，提示手術(shù)治療有助于降低病人血清炎性因子水平，改善免疫功能。王永杰等[12]研究表明，肛瘺切除術(shù)可降低血清炎性因子水平。其原因包括以下幾個封面：(1)肛周膿腫導致機體炎性因子水平增高，而炎性因子水平增高后可進一步損傷病變組織，手術(shù)切除病變壞死組織后可降低炎癥反應，SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10等炎性因子水有所下降。(2)免疫水平與肛瘺的病理進展關系密切[13]。肛瘺潰爛組織加重免疫損傷，刺激病人體內(nèi)IgA分泌。手術(shù)后潰爛組織被切除，肛門功能好轉(zhuǎn)，免疫狀態(tài)較術(shù)前有所恢復[11]。

SAA的前體物質(zhì)為急性相反應蛋白，與炎癥反應水平和創(chuàng)傷打擊嚴重程度具有密切的聯(lián)系，肛瘺病人血清SAA水平升高[14]。本研究中，術(shù)后IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10低水平組病人手術(shù)效果和肛門功能優(yōu)于術(shù)后高水平組病人。進一步研究發(fā)現(xiàn)，IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10均與病程、Wexner 評分呈正相關，而與治療效果負相關。提示低水平IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10病人手術(shù)效果和肛門功能較好，IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10水平有助于預測術(shù)后療效和術(shù)后肛門功能。低水平IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10表明病人炎癥水平較低，免疫功能狀態(tài)穩(wěn)定，組織損傷較輕，手術(shù)后肛門功能和治療效果較好。

手術(shù)治療能夠降低肛瘺病人血清炎性因子水平，改善免疫功能。血清中IgA、SAA、CCL5和炎性因子水平有助于反應肛瘺病人的病情嚴重程度，同時預測手術(shù)效果和術(shù)后肛門功能。