陳翻享 方笑媚 李若愚

多種心臟疾病發(fā)展終末期為慢性心力衰竭,同時也是慢性腎功衰竭中常見的一種并發(fā)癥,主要是患者心功能嚴(yán)重?fù)p傷而無法滿足患者正常代謝,臨床癥狀主要以乏力、水腫、呼吸困難為臨床癥狀。該疾病存有較低的存活率,與一些惡性腫瘤的死亡率較為相近［1］。針對該疾病來說減少和抑制液體潴留是治療的關(guān)鍵。臨床常以擴(kuò)張血管、利尿、強心、氧療、休息、去除誘因等進(jìn)行治療,僅能改善患者部分臨床癥狀,為了改善患者心功能、消除液體潴留,還需對患者開展連續(xù)性腎臟替代治療［2］。因此本次選擇本院2015年1月～2019年10月收治的25例慢性心力衰竭急性加重合并利尿劑抵抗患者為研究對象,針對慢性心力衰竭急性加重合并利尿劑抵抗患者應(yīng)用CRRT 進(jìn)行治療的臨床效果展開了研究。詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月～2019年10月收治的25例慢性心力衰竭急性加重合并利尿劑抵抗患者的臨床資料進(jìn)行分析,其中男15例,女10例；年齡47～72歲,平均年齡(59.3±5.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］,心功能分級為Ⅳ級,使用利尿劑24 h 后尿量＜800 ml 患者,或者氧飽和度＜90%患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合本次實驗患者,臨床資料不完整者,精神意識并嚴(yán)重障礙者。

1.2 方法 對患者心率、血壓進(jìn)行控制并限制水鈉等,同時開展吸氧、控制感染等治療,并予以患者持續(xù)靜脈泵入呋塞米注射液(河南潤弘制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H41020310)10～20 mg/h,持續(xù)靜脈泵入鹽酸多巴胺注射液(亞邦醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H32023366)2～3 μg/(kg·min)。在以上治療的基礎(chǔ)上開展CRRT 治療,患者均選擇床邊持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療,將雙腔管置入頸內(nèi)靜脈或者股靜脈,進(jìn)而創(chuàng)建靜脈通道,選用相應(yīng)的血液凈化濾器和血液凈化系統(tǒng)。置換液配置詳情：10 ml 氯化鉀注射液(10%)+30 ml 葡萄糖酸鈣注射液(10%)+4 ml 硫酸鎂注射液(25%)+250 ml 葡萄糖注射液(5%)+500 ml 滅菌注射用水+3000 ml 氯化鈉注射液(0.9%)。按照患者詳情設(shè)置相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行治療,以120～200 ml/min 為血流量,1800～4000 ml/d 為超濾量,治療1 次/d,6～12 h/次,根據(jù)治療效果適當(dāng)調(diào)整治療頻率。在患者治療階段均通過肝素鈉注射液(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H32020612)進(jìn)行抗凝,初始使用劑量為50 IU/kg,維持劑量為10～20 IU/kg,監(jiān)測凝血功能,活化部分凝血活酶時間(APTT)目標(biāo)為60 s。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①記錄患者治療前后尿酸、肌酐、血尿素氮、尿量、左室射血分?jǐn)?shù)、心率、BNP 以及轉(zhuǎn)歸情況。②轉(zhuǎn)歸情況判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：治療后患者呼吸困難、氣短、心悸情況以及雙肺啰音基本消失,下肢水腫有效改善,心功能達(dá)到Ⅰ級為顯效；治療后患者以上臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),心功能改善至Ⅱ級為有效；治療后未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或者患者病情進(jìn)一步加重為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后心功能指標(biāo)比較 治療后患者左室射血分?jǐn)?shù)(52.01±2.39)%高于治療前的(46.69±3.77)%,心率(82.35±2.56)次/min、BNP(759.69±89.87)pg/ml均低于治療前的(102.14±3.69) 次/min、(1147.36±112.36)pg/ml,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療后,患者尿酸、肌酐、血尿素氮分別為(368.98±7.45)μmol/L、(310.52±10.25)μmol/L、(14.69±2.04)mmol/L,均低于治療前的(511.31±10.02)μmol/L、(357.66±25.58)μmol/L、(20.56±3.58)mmol/L,尿量(1478.99±20.69)ml/d 多于治療前的(745.36±15.14)ml/d,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 25例患者治療前后心功能指標(biāo)比較()

表1 25例患者治療前后心功能指標(biāo)比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05

表2 25例患者治療前后腎功能指標(biāo)比較()

表2 25例患者治療前后腎功能指標(biāo)比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.3 患者治療后轉(zhuǎn)歸詳情 患者治療后無效3例、有效10例、顯效12例,總有效率為88.00%。

3 討論

心力衰竭主要是心臟的舒張和收縮能力出現(xiàn)障礙情況,無法完全排出靜脈回心血而蓄積,無法保證正常的血液灌注,進(jìn)而產(chǎn)生心臟循環(huán)障礙癥候群［5］。該疾病的常見癥狀為液體潴留、乏力、呼吸困難等。會嚴(yán)重?fù)p傷患者身心健康,增加臨床治療難度。患者發(fā)病后其利尿治療靈敏度也會明顯減弱,特別是一些長時間通過利尿劑治療的患者,會出現(xiàn)30%左右的利尿劑抵抗率［6］。當(dāng)患者發(fā)展至急性加重期會進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌,加重腎臟損傷,再次增加利尿劑抵抗風(fēng)險,使患者病情逐漸惡化,顯著提升死亡率。為了有效改善患者病情、減少和抑制體液的潴留,常對患者開展連續(xù)性腎臟替代治療。此種治療方案是一種利用泵驅(qū)動進(jìn)行的血液凈化方案,可以化緩慢持續(xù)性的清除溶質(zhì)和水,減少血漿滲透壓和容量浮動,同時有效調(diào)控液體,將多種多余物質(zhì)有效清除,并有效穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)［7］。此外此種治療方案中的血濾器存有一定的通透性、相容性,不會對心血管產(chǎn)生明顯影響,能夠?qū)⒅行∮卸痉肿訛V出,雖無法有效清除大分子,但是能夠有效調(diào)節(jié)酸堿和水電解質(zhì)平衡,保持腦灌注、穩(wěn)定心血管。因此可對利尿劑抵抗患者開展CRRT 治療。

在本次實驗中對25例患者全部開展了CRRT 治療,結(jié)果顯示,患者治療后的左室射血分?jǐn)?shù)、心率、BNP水平均優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。患者治療后的尿酸、肌酐、血尿素氮、尿量等腎功能優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?；颊咧委熀鬅o效3例、有效10例、顯效12例,總有效率為88.00%。說明使用CRRT 治療的效果顯著,能夠有效調(diào)節(jié)和改善患者的腎功能、心功能,進(jìn)一步提升臨床療效。此種治療方式常用于搶救危重癥患者,治療原理為模仿腎小球濾過,是現(xiàn)階段使用頻率較高的一種血液凈化方案。主要是使用彌散以及對流等方式將溶質(zhì)清除,在半透膜濾過器中引入靜脈血和動脈血,有效的清除溶質(zhì)和水分,有效改善炎癥、缺氧情況,進(jìn)而減輕患者腎臟和心臟負(fù)擔(dān)［8,9］。此外此種治療方案操作簡便,無需搬動患者即可在床邊進(jìn)行治療,患者耐受性較高,治療成功率也較高,用于臨床治療的價值顯著［10］。

綜上所述,慢性心力衰竭急性加重合并利尿劑抵抗患者應(yīng)用CRRT 進(jìn)行治療的臨床效果顯著,可明顯減輕患者心臟壓力和腎臟壓力。