于靈 馮素英 李志量 靳培英 王寶璽 林麟

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院皮膚科 江蘇省皮膚病與性病分子生物學(xué)重點實驗室，南京210042；2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院皮膚科，北京100144

于靈現(xiàn)在河南省人民醫(yī)院皮膚科，鄭州450003

患者男，64歲，全身紅斑、水皰伴癢1個月。就診前1個月患者無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)紅斑，散在少許水皰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“濕疹”予口服藥物治療（具體不詳），療效不佳。既往患結(jié)節(jié)性癢疹10 余年，否認(rèn)內(nèi)科疾病史，家族中無相似疾病。體檢：各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：面頸部可見紅斑、丘皰疹、少許糜爛結(jié)痂；頭皮、右頰部、雙側(cè)腋下、背部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)可見較多環(huán)狀紅斑，紅斑邊緣可見丘疹、丘皰疹、水皰，皰壁緊張，皰液清，尼氏征陰性，部分皮損表面結(jié)痂，遺留色素沉著斑；四肢散在丘疹，可見抓痕，部分表面結(jié)痂（圖1A）。初步診斷：大皰性類天皰瘡。水皰處皮損病理檢查：表皮下水皰形成，皰內(nèi)可見纖維蛋白樣物質(zhì)及少許嗜酸性粒細(xì)胞，真皮淺層血管周圍可見淋巴細(xì)胞及少許嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥浸潤（圖1B）。血常規(guī)及生化檢查均未見異常。直接免疫熒光示IgG、C3 在基底膜帶線狀沉積，鹽裂間接免疫熒光檢測示基底膜帶真皮側(cè)IgG線狀沉積（圖1C）；采用酶聯(lián)免疫吸附法行橋粒芯蛋白1（Dsg1）抗體、Dsg3 抗體、BP180 抗體、BP230 抗體及抗Ⅶ型膠原抗體檢測均陰性，進一步行免疫印跡（具體操作參見文獻［1］）檢查示，患者血清抗體與真皮側(cè)蛋白（相對分子質(zhì)量200 000）結(jié)合。診斷：抗層黏連蛋白γ1類天皰瘡。

圖1 抗層黏連蛋白γ1類天皰瘡患者臨床表現(xiàn)及病理和間接免疫熒光檢查結(jié)果 1A：臀部及股部皮損；1B：皮損病理檢查示表皮下水皰形成，皰內(nèi)可見纖維蛋白樣物質(zhì)及少許嗜酸性粒細(xì)胞，真皮淺層血管周圍可見淋巴細(xì)胞及少許嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥浸潤（HE×100）；1C：鹽裂間接免疫熒光示IgG線狀沉積于基底膜帶真皮側(cè)（×40）

治療：予潑尼松40 mg/d、四環(huán)素0.5 g每日3次、煙酰胺片0.3 g 每日3 次口服，半月后皮損較前消退。此后在糖皮質(zhì)激素減量過程中病情多次反復(fù)，隨訪3 年中病情復(fù)發(fā)加重4次，曾予氨苯砜25 mg每日2次口服，但因患者天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高停用，后堅持服用曲安西龍8 mg/d、米諾環(huán)素0.1 g 每日2 次、秋水仙堿0.5 mg 每日2 次維持治療。維持治療期間，患者曾自行停藥，皮損間斷反復(fù)，用藥后可控制，仍在隨訪中。

討論 抗層黏連蛋白γ1 類天皰瘡為一種少見的自身免疫性表皮下水皰病，因患者血清中存在與真皮側(cè)提取物中相對分子質(zhì)量為200 000的蛋白相結(jié)合的抗體，故又命名為抗P200 類天皰瘡［2］。Dainichi 等［3］將該蛋白確定為層黏連蛋白γ1，故該病也稱為抗層黏連蛋白γ1類天皰瘡。該病患者臨床表現(xiàn)通常不典型，可表現(xiàn)為皮膚或黏膜紅斑、水皰，也可表現(xiàn)為濕疹、蕁麻疹、癢疹、出汗不良或玫瑰花瓣樣皮損，較難與其他類型的類天皰瘡相鑒別，常被誤診。病理上該病表現(xiàn)為表皮下水皰形成，真皮淺層可有中性粒細(xì)胞和/或嗜酸性粒細(xì)胞浸潤［4］；免疫病理檢查示患者血清IgG與鹽裂皮膚真皮側(cè)蛋白結(jié)合，IgA、IgM 均陰性，根據(jù)免疫病理結(jié)果可將其與大皰性類天皰瘡和線狀I(lǐng)gA大皰性皮病區(qū)分，同時抗Ⅶ型膠原抗體檢測陰性可將其與獲得性大皰性表皮松解癥相鑒別，而其最終診斷主要通過免疫印跡檢測患者血清中是否存在與真皮側(cè)提取物中相對分子質(zhì)量為200 000的蛋白相結(jié)合的抗體明確。該病治療相對困難，病情常多次反復(fù)。本例患者病情也多次反復(fù)，仍在隨訪治療中。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突