蔣麗 林有坤 曹存巍 嚴(yán)煜林 鄭文軍 劉棟華

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，南寧530021

患者男，59 歲，發(fā)現(xiàn)鼻部腫物1 月余于2018 年5 月入院?；颊呷朐呵?個(gè)月左鼻翼出現(xiàn)花生大小腫物，質(zhì)中，壓之疼痛，瘙癢輕，搔抓后出現(xiàn)糜爛。腫物逐漸蔓延至整個(gè)鼻部，疼痛加重，擠壓后出現(xiàn)黃白色膿液。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膿液培養(yǎng)：大腸埃希菌生長(zhǎng)。結(jié)核分枝桿菌、真菌培養(yǎng)均陰性。診斷為鼻部膿腫，予地塞米松抗炎，先后使用頭孢呋辛、頭孢西丁抗感染，輔以復(fù)方甘草酸苷、紅光照射、外用藥等治療，效果欠佳。為進(jìn)一步治療來(lái)我科門(mén)診，擬診鼻部腫物性質(zhì)待查收入我科。既往史：慢性乙型肝炎，予恩替卡韋抗病毒治療。

入院體檢：生命體征平穩(wěn)。神清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹檢查未見(jiàn)異常。皮膚科情況：鼻部見(jiàn)一約3 cm×2 cm 類圓形紅色腫塊，表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，中央一米粒大小破潰點(diǎn)，擠壓后可見(jiàn)黃白色膿性分泌物。局部皮溫稍高，觸之質(zhì)中，輕壓痛，無(wú)明顯波動(dòng)感（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞12.53×109/L，中性粒細(xì)胞7.62×109/L、比例0.61。C 反應(yīng)蛋白20.60 mg/L。降鈣素原、1，3-β-D 葡聚糖檢測(cè)及半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)均為陰性，HIV抗體檢測(cè)陰性，T細(xì)胞亞群、腫瘤標(biāo)志物檢查正常，胸腹部影像學(xué)檢查無(wú)異常。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔未見(jiàn)異常。鼻部CT示鼻尖部腫塊，考慮感染性病變可能。鼻部腫物膿液及組織多次培養(yǎng)，均見(jiàn)大腸埃希菌生長(zhǎng)，無(wú)真菌、分枝桿菌生長(zhǎng)。鼻部皮損組織初次病理提示：感染性肉芽腫炎癥并不典型增生。PAS和抗酸染色均陰性。治療上予抗感染、切開(kāi)排膿及引流，加強(qiáng)換藥等，但效果欠佳。經(jīng)全院大會(huì)診后，對(duì)患者鼻部腫物膿液及膿漿進(jìn)行深度清理，并再次送病理檢查。鼻深部組織病理：符合高分化鱗狀細(xì)胞癌（圖2）。手術(shù)切除鼻部腫物3個(gè)月后鼻部腫瘤復(fù)發(fā)（圖3A），右頜下、頦下腫物，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，分別行手術(shù)切除及病理檢查。鼻部、右頜下、頦下腫物病理：高分化鱗狀細(xì)胞癌；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)病理（圖4）：可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移改變。

臨床診斷：①原發(fā)性皮膚鱗狀細(xì)胞癌，高分化型，Ⅳ期；②皮膚軟組織感染?；颊吣壳耙研? 次手術(shù)、1 次放療，最近1次手術(shù)后傷口恢復(fù)欠佳，仍留有創(chuàng)面未愈合（圖3B），目前仍在隨訪中。

圖1 患者鼻部3 cm×2 cm類圓形紅色腫塊，中央一米粒大小破潰點(diǎn) 圖2 鼻部皮損組織病理檢查 2A：多量瘤細(xì)胞團(tuán)塊，部分與表皮相連，并向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，侵犯真皮，真皮內(nèi)見(jiàn)大量瘤細(xì)胞團(tuán)塊和典型角珠結(jié)構(gòu)（HE×20）；2B：腫瘤細(xì)胞異形明顯，大小不一，核分裂，核深染，真皮內(nèi)可見(jiàn)大量角珠結(jié)構(gòu)（HE×200）

圖3 患者手術(shù)后皮損復(fù)發(fā) 3A：初次手術(shù)后鼻部腫瘤復(fù)發(fā)，出現(xiàn)雞蛋大小腫物；3B：第2次鼻部腫物切除術(shù)后切口愈合欠佳,遺留蠶豆大小皮膚及皮下組織缺損未愈合 圖4 淋巴結(jié)組織病理檢查 4A：淋巴結(jié)內(nèi)上皮樣腫瘤細(xì)胞條索狀浸潤(rùn)（HE×20）；4B：腫瘤細(xì)胞異形明顯，見(jiàn)角化不良細(xì)胞及角珠結(jié)構(gòu)（HE×200）

討論 皮膚鱗狀細(xì)胞癌（CSCC）中，有一類以類皮膚感染為不典型臨床表現(xiàn)，臨床少見(jiàn)，容易誤診。O′Sullivan等［1］在2000 年報(bào)道了1 例表現(xiàn)為反復(fù)手指膿腫的患者，皮損經(jīng)1 月余反復(fù)切開(kāi)排膿不愈，截指后病理示侵襲性高分化鱗狀細(xì)胞癌。2006 年Fisher 等［2］報(bào)道1 例男性混凝土工人在工作受傷后右手部持續(xù)膿腫，初次病理符合炎性病變，膿液培養(yǎng)見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，使用抗生素治療不緩解，后聯(lián)合伊曲康唑治療，病變?nèi)赃M(jìn)展，截肢后再行病理檢查示分化良好的鱗狀細(xì)胞癌。李可嘉等［3］報(bào)道了1例右前臂伸側(cè)浸潤(rùn)性紅斑，斑塊伴紅腫疼痛，后破潰、膿液滲出及結(jié)痂，組織病理示高分化鱗狀細(xì)胞癌。與上述病例相似，本例患者臨床表現(xiàn)為類皮膚軟組織感染，甚至膿液及組織培養(yǎng)見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，初次病理符合感染性病變，無(wú)腫瘤證據(jù)。予抗感染治療效果欠佳，后經(jīng)深部或整體切除再行組織病理檢查才明確診斷，提示我們臨床上遇到表現(xiàn)為皮膚感染病灶，經(jīng)抗感染治療效果不理想時(shí)，需考慮皮膚腫瘤的可能［2-3］。

本病例經(jīng)過(guò)多次活檢取材最終明確診斷。臨床上需首先鑒別的疾病有感染性疾病，如細(xì)菌、真菌或痤瘡丙酸桿菌感染，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性為診斷依據(jù)，且經(jīng)對(duì)應(yīng)抗感染治療后病情明顯好轉(zhuǎn)；其次是腫瘤性疾病，如上皮源性的其他腫瘤如乳房外Paget病、淋巴瘤中的原發(fā)皮膚CD4+中小T細(xì)胞淋巴組織增生性疾病，后者主要表現(xiàn)為面頸和軀干部孤立性丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)或腫塊，組織學(xué)上主要表現(xiàn)為真皮中異形T淋巴細(xì)胞呈致密的、結(jié)節(jié)性或者彌漫性浸潤(rùn)。

對(duì)于炎癥與腫瘤的關(guān)系有以下兩方面解釋。一方面認(rèn)為炎癥反應(yīng)與腫瘤分化程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。孫瑩等［4］分析74例皮膚鱗癌的皮膚病理與臨床后發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤分化程度從高到低，炎癥反應(yīng)由明顯到無(wú)，尤其是潰瘍性皮損多見(jiàn)于Ⅰ級(jí)皮膚鱗癌中。后有學(xué)者在動(dòng)物及人體實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)高中分化鱗狀細(xì)胞癌中更易見(jiàn)到明顯的炎癥反應(yīng)，而低分化鱗癌中少見(jiàn)［5］。推測(cè)炎癥細(xì)胞參與對(duì)腫瘤的抵抗和防御過(guò)程［3］。而另一方面則認(rèn)為炎癥反應(yīng)對(duì)組織癌變有促進(jìn)作用［6］。持續(xù)性炎癥反應(yīng)是癌變的驅(qū)動(dòng)力，大約25%的癌癥被證實(shí)與慢性感染和炎癥有關(guān)［7］。他們認(rèn)為，盡管炎癥是機(jī)體抵御感染或損傷的一種適應(yīng)性宿主防御機(jī)制，但炎癥反應(yīng)處理不當(dāng)常常導(dǎo)致各種慢性疾病，包括癌癥。例如，胃、肝、膽囊癌癥等的發(fā)展分別歸因于幽門(mén)螺桿菌引起的慢性胃炎、慢性肝炎、膽囊炎。因人體多因素相互影響作用，導(dǎo)致上述兩種觀點(diǎn)既存在聯(lián)系又存在矛盾，因此炎癥與腫瘤的關(guān)系仍不明確，對(duì)于炎癥反應(yīng)具體是如何促癌變及影響腫瘤分化有待進(jìn)一步探索。而我們本例腫瘤分化良好，炎癥明顯，但病史短，進(jìn)展較快，與文獻(xiàn)中提及的慢性病史，慢性炎癥促進(jìn)癌變存在著不一致，更符合機(jī)體針對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突