李群燕 孔祥君 聶振華

天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科300120

患者男，72 歲，因全身紅斑丘疹伴瘙癢5 年、加重1 個月，頸部及左上肢屈側(cè)淡黃色結(jié)節(jié)半年入院?；颊呷朐呵? 年無明顯誘因全身出現(xiàn)散在紅斑、丘疹，伴瘙癢，于本院門診診斷為慢性濕疹，予抗組胺藥等對癥治療，病情間斷緩解，反復(fù)發(fā)作。曾長時間外用糖皮質(zhì)激素及間斷不等劑量糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)治療，每日外用0.1%丁酸氫化可的松乳膏10 ～20 g，口服劑量不規(guī)則，最高約甲潑尼龍24 mg/d。入院前半年，患者頸部、左上肢肘窩部出現(xiàn)數(shù)個淡黃色結(jié)節(jié)；入院前1 個月，全身泛發(fā)丘疹紅斑，瘙癢劇烈，于我院住院治療?；颊呒韧袩崴疇C洗及搓澡習(xí)慣。

圖1 患者左肘窩處數(shù)個黃豆大小半球形淡黃色結(jié)節(jié) 圖2 皮膚鏡檢查 皮損呈黃白色均質(zhì)樣結(jié)構(gòu)，其上可見線狀延長血管結(jié)構(gòu)，擴張不明顯 圖3 50 MHz高頻皮膚超聲檢查 皮損呈半球狀隆起，可見清晰雙線狀表皮回聲，與下方組織界限清晰，真皮區(qū)回聲菲薄，其下可見團片狀中度回聲影，分布欠均勻，無明顯囊壁回聲，皮損周圍皮膚區(qū)域真皮回聲正常 圖4 皮損組織病理檢查 4A：表皮萎縮，真皮淺層可見大量成熟脂肪組織，無包膜（HE×100）；4B：脂肪組織周邊及下方組織彈性纖維分布正常（Weigert染色×20）

體檢：軀干、四肢紅斑、丘疹，部分皮疹融合成片，可見抓痕、破潰，局部少量滲出，皮膚干燥，伴脫屑，可見局部毛細(xì)血管擴張。雙下肢輕度腫脹。頸部、左上肢肘窩散在數(shù)個淡黃色半球狀結(jié)節(jié)，直徑0.5 ～1 cm，觸之質(zhì)軟，加壓后可消失，無疼痛等不適（圖1）。對淡黃色結(jié)節(jié)行皮膚鏡檢查（Dino-lite 4113ZT）：皮損呈黃白色均質(zhì)樣結(jié)構(gòu)，其上可見線狀延長的血管結(jié)構(gòu)，擴張不明顯（圖2）。50 MHz 高頻皮膚超聲檢查（MD-300S）：皮損呈半球狀隆起，可見清晰雙線狀表皮回聲，與下方組織界限清晰，真皮區(qū)回聲菲薄，其下可見團片狀中度回聲影，分布欠均勻，無明顯囊壁回聲，皮損周圍區(qū)域真皮回聲正常（圖3）。左上肢肘窩處皮損組織病理檢查（圖4A）：表皮萎縮，皮突消失，真皮淺層可見大量成熟脂肪組織，未見包膜；彈性纖維染色：脂肪組織周邊真皮彈性纖維分布正常（圖4B）；阿新藍(lán)染色陰性。診斷：脂肪疝。

討論 發(fā)生于皮膚的脂肪疝臨床相對少見。既往病例報道多見于局灶性真皮發(fā)育不良（Goltz 綜合征）患者，其皮膚表現(xiàn)為沿Blaschko線分布的網(wǎng)狀萎縮斑塊及黃色柔軟凸起。Jain等［1］報道1例2歲女性Goltz綜合征患者，于肢體屈側(cè)多發(fā)脂肪疝，色淺黃，質(zhì)柔軟，組織病理檢查可見皮損處真皮萎縮，皮下脂肪組織上凸至約真皮乳頭層處，周邊真皮厚度基本正常。本例與Goltz綜合征不同，表現(xiàn)為繼發(fā)性改變，而Goltz 綜合征為先天多胚層發(fā)育缺陷，導(dǎo)致局部脂肪疝出［2］。本例考慮為長期糖皮質(zhì)激素的局部及系統(tǒng)使用導(dǎo)致患處皮膚菲薄，并可能存在真皮彈性纖維破壞，從而導(dǎo)致脂肪機械性疝出。宋艷麗等［3］報道1例足跟部痛性脂肪疝，為局部脂肪在外來壓力下突出進入真皮，而血管、神經(jīng)等組織缺血缺氧產(chǎn)生疼痛感。本例皮損均發(fā)生于組織疏松處，有別于足跟部皮膚厚實緊張，未有明顯疼痛感。

臨床上脂肪疝需與部分疾病鑒別：①脂肪瘤：可多發(fā)，位于皮下，柔軟可以推動，病理可見成熟脂肪組織周邊完整包膜；②淺表脂肪瘤樣痣：多于出生時或兒童期發(fā)病，病理可見膠原束間成熟的束狀脂肪細(xì)胞；③隆突性皮膚纖維肉瘤：皮膚鏡下亦可表現(xiàn)為黃紅色腫物上分布延長的樹枝狀血管結(jié)構(gòu)，病理活檢可見特征性梭形腫瘤細(xì)胞。

本病例提示在長期外用及系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素的過程中，需警惕患者局部皮膚結(jié)構(gòu)的改變。本例為老年患者，受年齡影響皮膚變薄松弛，彈性纖維、膠原纖維數(shù)量下降，加上多次系統(tǒng)及外用糖皮質(zhì)激素，均為脂肪疝發(fā)生的可能原因。本例皮疹發(fā)生于頸部與肘窩處，此兩處皮膚較薄，考慮與脂肪疝的首發(fā)有關(guān)，且該處組織疏松，在無壓力下膨出的脂肪不易回復(fù)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突