徐竹峰 張昊 鄒慧

肱骨近端骨折是老年人常見骨折，在老年人中的發(fā)病率達 70%[1]且隨著老年人比例的增加而上升。肱骨近端骨折的治療方式主要分為切開復位鋼板內(nèi)固定術和非手術外固定術，目前對這兩種術式的臨床效果以及選擇還存在一定爭議。切開復位鋼板內(nèi)固定術雖然在臨床上得到了廣泛應用，但存在如肱骨頭壞死、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動、骨折愈合困難、內(nèi)部感染等并發(fā)癥[2-3]。而非手術外固定術需要長期固定，關節(jié)功能恢復較慢。對此，本研究對切開復位鋼板內(nèi)固定術和非手術外固定術的臨床效果進行分析，期望為尋找最優(yōu)治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡＞60 周歲；( 2 ) 肱骨近端粉碎性骨折；( 3 ) 骨折時間不超過 3 周；( 4 ) 隨訪超過 1 年。

2. 排除標準：( 1 ) 病理性或開放性骨折；( 2 ) 骨折移位不顯著；( 3 ) 不能完成隨訪。

二、一般資料

選取 2015 年 1 月至 2019 年 2 月在我院接受治療的 63 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者作為研究對象，其中摔傷 47 例，交通事故 16 例；男 28 例，女35 例，平均年齡 ( 72.3±9.1 ) ( 61～80 ) 歲。按照隨機數(shù)字表法將患者分為手術組 32 例和對照組 31 例，手術組采用切開復位鋼板內(nèi)固定術治療，對照組采用手法復位和夾板固定治療，兩組患者均簽署知情同意書，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

三、治療方法

手術組：實施切開復位鋼板內(nèi)固定術治療，取胸大肌三角肌間隙入路，充分暴露肱骨骨折處，操作時注意保護頭靜脈。復位骨折部位，以克氏針臨時固定，使用 C 型臂機透視觀察骨折復位達到滿意效果后，置入加壓鋼板于大結節(jié)頂點下方以及結節(jié)間溝后方，將螺釘置于肱骨近端前外側。確定關節(jié)活動良好后，沖洗傷口，常規(guī)引流，然后逐層縫合切口，行抗生素治療。術后次日指導患者進行上肢關節(jié)活動訓練，術后 4 周根據(jù)恢復情況指導患者自主康復訓練。

對照組：先進行手法復位，然后采用超肩夾板對骨折處進行適當固定。囑患者肩關節(jié)制動，以預防骨折移位。固定早期，指導患者進行腕關節(jié)及掌指關節(jié)活動，固定后 4 周根據(jù)恢復情況去除外固定，與手術組同樣方法開始康復訓練。

四、觀察指標

1. 術后肩關節(jié)功能評估：術后 12 個月行肩關節(jié)功能評估，Neer 評分量表與日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分量表均采用 0～100 計分制。Neer 評分量表分別從疼痛、功能、運動范圍、解剖 4 個維度評估；JOA 評分量表分別從疼痛、功能、旋舉指標、關節(jié)穩(wěn)定性、X 線功能5 個維度評估；兩種指標評分越高代表恢復越佳。

2. 骨性愈合時間：骨折端穩(wěn)定，患處未見畸形愈合，無壓痛，骨折線模糊，已形成骨痂代表骨性愈合，統(tǒng)計患者骨折愈合時間。

3. 并發(fā)癥：術后隨訪期間，統(tǒng)計患者是否出現(xiàn)傷口不愈合、肱骨頭壞死、肩部撞擊、切口感染、骨性關節(jié)炎等并發(fā)癥。

4. 復位標準：根據(jù)術后復查 X 線片結果，將骨折復位分為優(yōu)、良、滿意三個等級。優(yōu)：骨折部位兩端對位準確，肱骨頭無移動；良：骨折部位兩端成角 ≤ 5°，肱骨頭無旋轉，傾斜角度 ≤ 5°；滿意：骨折部位兩端成角 ≤ 15°，肱骨頭無旋轉，傾斜程度 ≤ 15°。

五、統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學分析用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布資料用±s表示，t檢驗。計數(shù)資料用 ( % ) 表示，χ2檢驗。P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、骨折部位、合并基礎疾病等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義 ( 表1 )。

二、兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均獲 24～26 周隨訪，平均 ( 25.4±1.3 ) 周。隨訪期間，手術組并發(fā)癥發(fā)生率 ( 15.63% ) 與對照組( 9.68% ) 相比，差異無統(tǒng)計學意義 ( 表2 )。

三、兩組的術后肩關節(jié)功能比較

手術組和對照組骨折愈合時間分別為 ( 15.2±2.05 ) 周和 ( 14.6±2.18 ) 周，組間差異無統(tǒng)計學意義(t＝2.005，P＝0.121 )。術后 4 周、12 周，手術組的 Neer 評分與 JOA 功能評分顯著高于對照組 (P＜0.05 )，術后 24 周，兩組的 Neer 評分與 JOA 功能評分相比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。詳見表3、4和圖 1、2。

四、兩組治療后骨折復位情況比較

手術組治療后骨折復位優(yōu) 21 例、良 11 例；對照組治療后骨折復位優(yōu) 10 例、良 16 例、滿意 5 例，手術組骨折復位的優(yōu)良率明顯高于對照組 (χ2＝5.606，P＝0.018 )。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較 ( 例 )Tab.2 Comparison of postoperative complications between the two groups ( case )

表3 兩組術后肩關節(jié) JOA 評分比較 ( 分，x- ± s )Tab.3 Comparison of postoperative JOA scores of the shoulder joint between the two groups ( score, x- ± s )

表4 兩組術后肩關節(jié) Neer 評分比較 ( 分，x- ± s )Tab.4 Comparison of postoperative Neer scores of the shoulder joint between the two groups ( score, x- ± s )

討 論

老年肱骨近端粉碎性骨折是一種常見的老年骨折類型，老年人因骨質疏松容易在遭到輕微外力沖撞后發(fā)生骨折，且易同時發(fā)生肩周粉碎性骨折[4]。目前臨床上對這種類型的骨折有多種治療方法，傳統(tǒng)有石膏懸吊固定、肩外支架固定等，但固定效果不佳，容易發(fā)生松動。切開復位鋼板內(nèi)固定術作為一種新的接骨鋼板治療方式，主要運用鎖定鋼板來對骨折處進行固定，并靈活地使用不同交叉設計的螺釘，進而提高骨折部位的抗拔能力，增加穩(wěn)定性，優(yōu)化骨折部位的鉚合效果[5]。但目前臨床對于切開復位鋼板內(nèi)固定手術與非手術保守治療肱骨近端粉碎性骨折的療效尚存在一定爭議。James[6]的研究認為，采用保守治療的患者關節(jié)功能恢復及生活質量要優(yōu)于手術治療者；Dhanda 等[7]研究發(fā)現(xiàn)保守治療與手術治療的上肢功能恢復、生活質量無明顯差異；而 Kumar 等[8]通過對肱骨骨折的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，非手術保守治療并不適用于所有的肱骨骨折患者，尤其是老年肱骨粉碎性骨折患者更應該謹慎選擇治療方案。為進一步探索比較保守治療與切開復位鋼板內(nèi)固定術治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效，本研究將近年來收治的 63 例患者分為手術組( 32 例 ) 與對照組 ( 31 例 ) 進行臨床療效指標分析。

圖1 患者，女，62 歲，右肱骨近端粉碎性骨折，切開復位鋼板內(nèi)固定術治療 a：術前 DR 片；b：術后 12 周正位 X 線片，示骨折復位良好圖 2 患者，男，61 歲，左肱骨近端粉碎性骨折，采用手法復位和超肩夾板固定術治療 a：術前 DR 片；b：術后 12 周正位 X 線片，示骨折復位良好Fig.1 Female, 62 years old, comminuted fracture of the right proximal humerus, internal fixation with plate fixation a: Preoperative DR film; b:X-ray film 12 weeks after surgery showed good fracture reductionFig.2 Male, 61 years old, comminuted fracture of the left proximal humerus, manual reduction and super shoulder splint fixation a: Preoperative DR film; b: X-ray film 12 weeks after surgery showed good fracture reduction

本次研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)老年肱骨近端粉碎性骨折患者，即便合并內(nèi)科疾病或骨質疏松，也可采用切開復位鋼板內(nèi)固定手術治療，該術式的適用范圍廣，為老年患者功能康復和生活質量的提高帶來了質的飛躍。接骨鋼板實際操作中，能夠避開接觸骨膜，減少對患者骨膜的物理損傷，最大程度的保護骨折部位的血運及軟組織，進而促進骨折部位盡早復原。而采用手法復位加外固定保守治療的對照組患者，在固定治療過程中，由于患肢腫脹逐漸消退，容易出現(xiàn)不同程度的固定松動，若不及時復查干預，可能造成復位骨折的再移位，并遺留骨性關節(jié)炎、關節(jié)功能障礙等問題，影響關節(jié)功能良好恢復。此外，由于采用保守治療的恢復時間較長且容易導致患處畸形愈合，影像學評分降低，可能會影響遠期的功能恢復。本研究結果發(fā)現(xiàn)，手術組骨折復位的優(yōu)良率明顯高于對照組，表明采用切開復位鋼板內(nèi)固定手術治療在準確復位方面的效果明顯優(yōu)于保守治療。術后 4 周、12 周，手術組的 Neer 評分與 JOA 功能評分顯著高于對照組，提示肱骨近端鎖定鋼板手術能夠在短期內(nèi)更加有效地恢復肱骨近端解剖結構及肩關節(jié)對應關系。

兩組并發(fā)癥比較無明顯差異。手術組 1 例傷口不愈合，拆除愈合不良組織處縫線，清除可疑壞死組織，徹底引流，聯(lián)合抗感染治療，后期愈合；2 例術后復查發(fā)生肩部撞擊，行肩峰下探查清理+肩峰減壓術，術后 1 周復查肩關節(jié)主被動活動基本正常；1 例發(fā)生切口淺表感染，清創(chuàng)換藥后好轉；1 例術后復查懷疑肱骨頭壞死者，Neer 評分與 JOA功能評分分別為 41、43 分，臨床觀察見患者肩關節(jié)功能恢復并未受到明顯限制，說明骨壞死可能只是影像學上的表現(xiàn)，并不意味著功能一定差，在征詢患者意見后未行二次手術，隨訪末期患者生活基本可自理。

本研究對兩組進行了 24 周的隨訪，近期隨訪可見兩組關節(jié)功能均能獲得較好的恢復。但受多因素限制，未能對兩組繼續(xù)進行術后 1 年、2 年的遠期隨訪，對照組保守治療導致的畸形愈合是否會嚴重影響遠期關節(jié)功能恢復或與手術治療組無明顯差異，目前還不能作出肯定的結論。雖然受到治療費用、年齡、合并疾病等因素影響，一些老年患者更加傾向于保守治療，但從本次研究結果看，年齡增大、合并基礎疾病并不是手術治療的絕對禁忌證，采用手術治療的整體療效更佳。且三、四部分老年肱骨近端粉碎性骨折不適合采用保守治療，采用手術進行肱骨解剖結構重建，對恢復患者的關節(jié)功能有十分重要的意義。因此，在符合手術適應證的情況下，應優(yōu)先選擇手術治療，以獲得更加良好的療效。

綜上所述，切開復位鋼板內(nèi)固定手術治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效確切，骨折復位效果理想，術后關節(jié)功能恢復快，可見該術式具有較高的臨床應用價值。