李華兵

(登封市人民醫(yī)院，河南 登封 452470)

目前，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已在多種髖關(guān)節(jié)疾病中得到廣泛應(yīng)用，但由于患者骨質(zhì)疏松或術(shù)者操作不當(dāng)?shù)仍?，術(shù)中可發(fā)生假體周圍骨折，不僅會延長手術(shù)時間，還可影響術(shù)后假體的穩(wěn)定性。術(shù)中股骨假體周圍骨折主要發(fā)生在股骨近端，多呈劈裂型骨折，處理不當(dāng)易破壞股骨假體穩(wěn)定性，嚴(yán)重影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動功能。國內(nèi)外研究提出采用單股鋼纜做環(huán)扎固定治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨假體周圍骨折具有操作方便、穩(wěn)定性可靠等優(yōu)勢，患者術(shù)后能夠獲得滿意療效[1，2]。本研究探討鋼纜環(huán)扎固定和鋼板鋼纜固定在初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨假體骨折患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月～2019年1月登封市人民醫(yī)院收治的80例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨假體周圍骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查明確髖關(guān)節(jié)損傷且行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；首次治療；符合Mallory提出的股骨假體周圍骨折Ⅱ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨密度檢測值較正常值降低(1～2.5)標(biāo)準(zhǔn)差以上或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者。根據(jù)術(shù)中處理方式將其分為觀察組和對照組，其中觀察組：男16例，女24例，年齡44～69歲，平均(65.45±6.21)歲；其中左側(cè)6例，右側(cè)34例；髖關(guān)節(jié)損傷類型：股骨頸骨折7例，股骨頭壞死24例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良19例；其中于術(shù)中擴(kuò)大髓腔時骨折16例，于置入股骨假體時骨折19例，于復(fù)位關(guān)節(jié)時骨折5例；對照組：男24例，女16例；年齡42～67歲，平均(64.21±9.03)歲；其中左側(cè)5例，右側(cè)35例；髖關(guān)節(jié)損傷類型：股骨頸骨折5例，股骨頭壞死13例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良22例。其中于術(shù)中擴(kuò)大髓腔時骨折15例，于置入股骨假體時骨折18例，于復(fù)位關(guān)節(jié)時骨折7例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

兩組人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均采用后外側(cè)入路，股骨假體采用生物型Spotorno(CLS)系統(tǒng)髖關(guān)節(jié)假體。術(shù)中發(fā)生股骨假體周圍骨折時，首先采用C臂X線機(jī)檢查骨折范圍及嚴(yán)重程度，應(yīng)用Mallory分型評估骨折類型，明確假體穩(wěn)定性。觀察組患者采用單股鋼纜環(huán)扎固定，固定前預(yù)先使用模具置入髓腔中，以避免鋼纜固定過緊致使骨折處塌陷。本次研究應(yīng)用單股鋼纜經(jīng)股骨距做環(huán)形固定，可以有效防止鋼纜移動錯位。對于擴(kuò)髓引起的股骨假體周圍骨折需對骨折遠(yuǎn)端做預(yù)防性固定，避免置入假體時骨折繼發(fā)性延伸，若骨折裂縫≥2 mm則加用鋼纜行多股環(huán)扎固定。對照組采用鋼板鋼纜固定，于大轉(zhuǎn)子外側(cè)及股骨上段置入鋼板，長度約為骨折段長度2～3倍，然后于大轉(zhuǎn)子處、股骨近端及遠(yuǎn)端置入螺釘固定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量。比較兩組術(shù)后1個月的并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及股骨假體穩(wěn)定性，術(shù)后1年，采用Harris量表評估術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能，采用視覺模擬(VAS)評分評估疼痛程度，采用髕股適合角制定的關(guān)節(jié)X線評分評估股骨假體穩(wěn)定性。隨訪1年，比較兩組術(shù)后異位骨化情況，應(yīng)用Brooker分級評價[3]，Ⅰ級：髖關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)有骨島；Ⅱ級：骨盆或股骨近端有骨刺，與其相對應(yīng)的骨面之間的間隙>1 cm；Ⅲ級：骨盆或股骨近端有骨刺，與其相對應(yīng)的骨面之間的間隙<1 cm；Ⅳ級：髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間(82.3±11.2)min，對照組患者手術(shù)時間(94.4±10.2)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.12，P=0.004)；觀察組患者術(shù)中出血量(415.6±35.5)mL，對照組患者術(shù)中出血量(492.7±21.4)mL。兩組指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.52，P=0.04)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1個月觀察組發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位5例，切口不愈合1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.0%；對照組發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位4例，切口不愈合3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.5%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.46，P=0.50)。

2.3 兩組Harris、VAS、X線評分(見表1)

表1 術(shù)后兩組Harris、VAS、評分比較 分

2.4 兩組隨訪情況比較

術(shù)后1年，觀察組患者股骨假體周圍骨折均愈合，未見鋼纜移動、脫落等情況，對照組出現(xiàn)3例骨折延遲愈合；觀察組3例患者異位骨化，Brooker標(biāo)準(zhǔn)分級：Ⅰ級2例、Ⅱ級1例；對照組2例患者異位骨化，Brooker標(biāo)準(zhǔn)分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級1例。

3 討論

針對假體周圍骨折臨床上多采用Vancouver分型，其依據(jù)假體穩(wěn)定性及骨量丟失情況作為分型標(biāo)準(zhǔn)，本研究所納入均為初次行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，骨折部位多發(fā)生于股骨近端，呈劈裂型，極少出現(xiàn)骨量丟失，因此采用Mallory分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)股骨假體周圍骨折部位，Mallory提出Ⅱ型Mallory骨折可以根據(jù)假體穩(wěn)定性做鋼纜固定，穩(wěn)定性較差者可以配合使用加長股骨柄獲得良好的關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性。本研究中80例股骨假體周圍骨折均為MalloryⅡ型，且均未影響假體穩(wěn)定性，因此術(shù)中選擇鋼纜環(huán)形固定。另外針對此類患者臨床上還有多種治療方案，保守治療需長期制動，患者容易發(fā)生褥瘡和肺部感染，延長骨折愈合時間；形狀記憶合金環(huán)抱器增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量，不利于患者預(yù)后；鈦捆綁手術(shù)費(fèi)用高，臨床應(yīng)用受到限制[4]。鋼絲捆扎容易出現(xiàn)移位、斷裂，術(shù)后并發(fā)癥較多。鋼板鋼纜系統(tǒng)固定牢靠，在臨床應(yīng)用較多，但這種固定方式可能會影響骨折近端的血運(yùn)，導(dǎo)致骨折延遲愈合。而鋼纜固定方便、費(fèi)用低，同樣具有較可靠的手術(shù)固定效果，針對發(fā)生骨質(zhì)疏松的老年患者，可結(jié)合異體皮質(zhì)骨板增加固定強(qiáng)度[5]。研究中選擇單股鋼纜環(huán)形固定和鋼板鋼纜系統(tǒng)治療股骨假體周圍骨折，結(jié)果顯示，單股鋼纜環(huán)形固定組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量均低于鋼板鋼纜系統(tǒng)固定組，且術(shù)后1個月兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，充分顯示出鋼纜固定的便捷性和安全性。術(shù)后1年，兩組患者Harris評分、X線評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種手術(shù)方式均可以獲得滿意固定效果。但觀察組VAS評分低于對照組，提示單股鋼纜環(huán)形固定對患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛程度更輕。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，觀察組骨折部位愈合良好，術(shù)后未見延遲愈合等現(xiàn)象，而對照組出現(xiàn)3例骨折延遲愈合，提示鋼纜固定對股骨骨膜破壞影響較小，聯(lián)合運(yùn)用生物型股骨假體有利于加快骨折愈合。利用假體置入堅固骨折內(nèi)髓，外用鋼纜固定骨折部位，可以有效避免假體移動，加快骨折裂縫愈合。而鋼板鋼纜系統(tǒng)固定術(shù)中部分患者需廣泛剝離骨膜，造成更大損傷，影響骨折愈合。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中發(fā)生股骨假體周圍骨折患者采用單股鋼纜固定效果好，可有效提高股骨假體穩(wěn)定性，安全性更高。