喻榮輝，于維雅，路軍，許豐強(qiáng)，曹占偉，侯彩娜，路長(zhǎng)宏，朱凌華，王偉，劉念

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)是臨床常見(jiàn)的心律失常，由折返激動(dòng)所導(dǎo)致[1]。射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)術(shù)是目前最常用的根治方法[2]。His束旁旁道多位于心臟右側(cè)前間隔(right front space, RAS)，距His束一般不到1 cm，而后者是正常房室傳導(dǎo)的必經(jīng)通道，該部位的RFA容易損傷His束導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，因此His束旁旁道是PSVT消融治療的難點(diǎn)[3]。經(jīng)典方法在X線指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融，由于X線對(duì)內(nèi)臟分辨率有限及二維技術(shù)固有的誤導(dǎo)性，加之X線輻射對(duì)人體的不可逆損傷，近年來(lái)綠色電生理技術(shù)成為新興發(fā)展方向，無(wú)射線導(dǎo)管室已經(jīng)出現(xiàn)[4-5]，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的全三維(total 3-dimensional,T3D)技術(shù)成為標(biāo)配技術(shù)，零射線RFA成為現(xiàn)實(shí)，逐步在PSVT、室性早搏和房顫等常見(jiàn)心律失常的根治治療中得到推廣[6-7]。T3D技術(shù)在復(fù)雜PSVT如His束旁旁道RFA中的系統(tǒng)研究尚未見(jiàn)報(bào)道，本研究擬評(píng)估無(wú)射線T3D技術(shù)在His束旁旁道消融術(shù)中的安全性及有效性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月—2019年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島阜外心血管病醫(yī)院進(jìn)行RFA治療的His束旁旁道患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者顯形預(yù)激波符合His束旁旁道形態(tài)；(2)患者均有反復(fù)發(fā)作PSVT的病史；(3)經(jīng)心內(nèi)電生理檢查或食管電生理檢查疑似His束旁旁道。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者不接受綠色導(dǎo)管室的治療；(2)術(shù)后不遵醫(yī)囑、失訪者。60例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為對(duì)照組(n=30)和研究組(n=30)。研究組在無(wú)射線導(dǎo)管室進(jìn)行無(wú)射線T3D技術(shù)下的RFA，對(duì)照組在X線導(dǎo)管室進(jìn)行常規(guī)X線技術(shù)下的RFA。本研究經(jīng)各自醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者和家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 消融治療

1.2.1 消融靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)：研究組在上述4家醫(yī)院的無(wú)射線導(dǎo)管室行無(wú)射線T3D技術(shù)下的RFA治療His束旁旁道。(1)右心房電解剖模型的標(biāo)測(cè)：使用三維壓力感知導(dǎo)管標(biāo)記體表解剖標(biāo)志[6]，包括胸骨左緣第一肋間(大致對(duì)應(yīng)主動(dòng)脈弓)、胸骨左緣第四肋間(大致對(duì)應(yīng)上腔靜脈入口)、胸骨左緣第五肋間(大致對(duì)應(yīng)三尖瓣環(huán)上緣)、胸骨左緣第七肋間(大致對(duì)應(yīng)下腔靜脈入口)，見(jiàn)圖1。然后將上述壓力感知導(dǎo)管置入心腔內(nèi)，參照體表標(biāo)記點(diǎn)，逐步構(gòu)建右心房解剖模型。注意標(biāo)測(cè)構(gòu)建三尖瓣環(huán)、His束、冠狀竇、右心耳、卵圓窩等重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)。(2)右心室電解剖模型的標(biāo)測(cè)：在前述三尖瓣環(huán)三維模型構(gòu)建后，分別在右前斜位(RAO) 45°和左前斜位(LAO) 45°用壓力感知導(dǎo)管構(gòu)建右心室模型。(3)在上述三維模型重建后依次放入冠狀靜脈竇電極和心室電極。(4)RAS途徑消融靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)：顯性旁道者取竇性心律時(shí)三尖瓣環(huán)上心室側(cè)最早激動(dòng)點(diǎn)為靶點(diǎn)，隱匿性旁道者取心室起搏時(shí)三尖瓣環(huán)上心房側(cè)最早激動(dòng)點(diǎn)為靶點(diǎn)。若靶點(diǎn)反復(fù)消融無(wú)效或出現(xiàn)不良事件(如房室傳導(dǎo)延遲、右束支傳導(dǎo)阻滯和快速交界性心律等)，可嘗試轉(zhuǎn)為無(wú)冠竇(noncoronary sinus, NCS)消融。(5)需要NCS途徑時(shí)，送入大頭導(dǎo)管時(shí)在體表第一肋間(提示主動(dòng)脈弓)打彎進(jìn)入升主動(dòng)脈并按前述方法構(gòu)建主動(dòng)脈竇[7]。(6)使用壓力感知導(dǎo)管時(shí)注意使壓力保持在5～15 g。

注：圖中半透明黃色結(jié)構(gòu)是胸骨和肋骨，橘紅色結(jié)構(gòu)是主動(dòng)脈，白色結(jié)構(gòu)是右心房，綠色結(jié)構(gòu)是左心房。藍(lán)色圓點(diǎn)是大頭標(biāo)記的胸骨左側(cè)肋間，黃色圓點(diǎn)是His束。體表標(biāo)記用于指示心臟血管結(jié)構(gòu)在無(wú)射線下的定位，His束和無(wú)冠竇一般在第五肋間高度附近。A是LAO45°體位，B是AP體位。TA.三尖瓣環(huán)；MA.二尖瓣環(huán)；AA.主動(dòng)脈弓；AS.主動(dòng)脈竇

圖1三維體表定位示意圖

對(duì)照組在常規(guī)導(dǎo)管室行X線指導(dǎo)下的RFA治療His束旁旁道，電極放置及標(biāo)測(cè)消融均在在X線透視下進(jìn)行，其余步驟同研究組。

1.2.2 消融方法：射頻消融能量從小到大逐步增加，從10～20 W開(kāi)始，每次放電20～30 s，期間應(yīng)嚴(yán)密觀察電生理圖變化，重點(diǎn)注意房室傳導(dǎo)和交界反應(yīng)情況，出現(xiàn)上述不良事件時(shí)，應(yīng)立即停止放電；如果無(wú)不良事件，則重復(fù)2～3次放電，仍無(wú)效果則增加能量5～10 W，繼續(xù)消融30～60 s，當(dāng)達(dá)到最大消融能量(30 W)，則轉(zhuǎn)為NCS途徑消融，最大能量40 W。

1.2.3 效果評(píng)價(jià)：根據(jù)心內(nèi)電生理圖和體表心電圖評(píng)價(jià)消融效果，如下則為手術(shù)終點(diǎn)：體表心電圖上Delta波消失，程序刺激心室時(shí)心內(nèi)電生理呈現(xiàn)向心性VA傳導(dǎo)，且傳導(dǎo)強(qiáng)度逐漸減弱，且不會(huì)誘發(fā)SVT。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、PSVT病史、His束旁旁道顯隱性及合并疾病等一般資料，記錄手術(shù)總時(shí)間、右心房重建時(shí)間、電極首次到位時(shí)間、消融時(shí)間、X線曝光時(shí)間、消融放電時(shí)間及術(shù)中不良事件。

1.4 隨訪方式及內(nèi)容 患者出院后每月進(jìn)行1次電話隨訪，出院時(shí)告知患者出現(xiàn)心悸癥狀時(shí)門(mén)診隨訪并定期復(fù)查心電圖，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 對(duì)照組His束旁旁道類型完全顯性21例，隱匿性7例，間歇性2例，并包括4例孕婦；研究組完全顯性20例，隱匿性9例，間歇性1例。2組患者人口學(xué)資料(性別、年齡)、PSVT病史、旁道類型和合并疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較 [例(%)]

注：a.連續(xù)校正法結(jié)果；b.Fisher精確概率法結(jié)果

2.2 2組手術(shù)參數(shù)比較 研究組心房重建時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，而X線曝光時(shí)間為零，消融時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)。2組手術(shù)時(shí)間、電極首次到位時(shí)間、放電時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

2.3 2組消融手術(shù)結(jié)果比較 2組患者消融成功率均為100%，其中研究組RAS消融成功28例，NCS消融成功2例；對(duì)照組RAS消融成功26例，NCS消融成功4例。術(shù)中，研究組出現(xiàn)交界性心律6例，一過(guò)性AVB 2例；對(duì)照組出現(xiàn)交界性心律10例，一過(guò)性AVB 3例，停止放電后均恢復(fù)正常。2組均未出現(xiàn)完全性AVB。所有患者隨訪期內(nèi)均未再出現(xiàn)心悸癥狀。

3 討 論

His束旁旁道是前間隔旁道的一種特殊而復(fù)雜的類型，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約占RAS旁道的10%，RFA是其主要的治療手段[8]。由于與His束距離過(guò)近，術(shù)中精確標(biāo)測(cè)消融靶點(diǎn)是His束旁旁道RFA治療成功的前提和關(guān)鍵，否則正常的房室傳導(dǎo)組織極易被損傷，甚至導(dǎo)致完全性AVB等嚴(yán)重不良反應(yīng)[9-10]。由于近年來(lái)綠色電生理(以T3D技術(shù)為代表)的飛速發(fā)展，少數(shù)領(lǐng)先電生理中心甚至出現(xiàn)了無(wú)射線導(dǎo)管室[6-7]，不僅有效減少了X線輻射損傷，還提高了消融的精確性，為了探索無(wú)射線T3D技術(shù)在復(fù)雜心律失常中的安全性與有效性，本研究在無(wú)射線導(dǎo)管室使用T3D技術(shù)和在常規(guī)導(dǎo)管室使用X線技術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究。

由于研究組需精準(zhǔn)重建右心房，而對(duì)照組僅需簡(jiǎn)單重建，故前者心房重建時(shí)間顯著長(zhǎng)于后者。而對(duì)照組需在X線透視下進(jìn)行多步操作，研究組僅依靠在模型和電生理基礎(chǔ)上進(jìn)行消融，故X線曝光時(shí)間為零，顯著短于對(duì)照組(P<0.01)。另外，2組患者術(shù)中和術(shù)后不良事件發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。提示全三維技術(shù)并不會(huì)增加患者不良事件風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)射線技術(shù)是安全有效的。

His束旁旁道的RFA治療十分困難，而T3D技術(shù)下施行該術(shù)式有自身特點(diǎn)，本研究消融成功率達(dá)100%，關(guān)鍵在于靶點(diǎn)精準(zhǔn)標(biāo)測(cè)和術(shù)中仔細(xì)觀察、及時(shí)調(diào)整思路[11-13]。為保證手術(shù)的安全性，筆者創(chuàng)新了2個(gè)技術(shù)手段。一是實(shí)踐“電位即定位”和“所到即所得”的思路，根據(jù)電位特點(diǎn)和壓力大小精確構(gòu)建心房三維模型，標(biāo)記三尖瓣環(huán)、His束、冠狀竇、上腔靜脈、下腔靜脈等結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)關(guān)切瓣環(huán)和His束的空間位置；二是從體表即進(jìn)行三維定位，此定位可投照到心內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而指導(dǎo)壓力感知導(dǎo)管在心腔內(nèi)的位置，此技術(shù)無(wú)論是靜脈還是動(dòng)脈途徑都有強(qiáng)烈的指導(dǎo)意義。

本研究中術(shù)者均具有很強(qiáng)的解剖、電生理理論功底和豐富的T3D技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)；另外，規(guī)范的手術(shù)流程必不可少，一是在無(wú)射線導(dǎo)管室備用了超聲以預(yù)防心包填塞等并發(fā)癥，二是全面密切監(jiān)測(cè)消融中患者的生命體征和癥狀表現(xiàn)。

前間隔旁道可分布于His束旁右側(cè)房室環(huán)或左側(cè)房室環(huán)[12]，而后者的解剖位置更毗鄰NCS，位于His束-AVN深面，因此此類His束旁旁道RAS消融常常十分困難甚至失敗[13-14]。His束包繞著纖維膜，從室間隔膜部穿入，射頻電能一般不會(huì)直接損傷His束，而房間隔A波明顯處His束連接AVN，后者暴露于房間隔心內(nèi)膜面，消融電能可直接損傷AVN，造成不可逆AVB，故RAS途徑消融His束旁旁道需注意AVN損傷，NCS途徑是重要補(bǔ)充并且更為安全[14-15]。本研究選擇10～20 W的初始電能，以10 W遞增，并限定了RAS途徑30 W的最大電能，放電時(shí)嚴(yán)密觀察電生理圖，發(fā)生不良事件時(shí)及時(shí)停止放電，有效避免了嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，T3D技術(shù)在希氏束旁旁道消融術(shù)中應(yīng)用安全可靠，且可以顯著減少X線曝光時(shí)間，對(duì)于某些特殊患者如孕婦更有意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

喻榮輝、于維雅、劉念：提出研究思路，設(shè)計(jì)課題，實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，撰寫(xiě)論文，論文修改；路軍、許豐強(qiáng)、曹占偉、侯彩娜、路長(zhǎng)宏、朱凌華、王偉：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理