鄭玉君，王茜，秦克，蘇艷，任葉蓓，魏丹

鮑曼不動(dòng)桿菌(Ab)為一種廣泛存在于自然界、人體表面的非發(fā)酵性革蘭陰性桿菌，亦屬于條件致病菌，可導(dǎo)致住院患者出現(xiàn)切口感染、呼吸道感染、尿路感染等，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者發(fā)生獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。近年來，隨著抗生素大量應(yīng)用，Ab耐藥現(xiàn)象愈加常見，并出現(xiàn)對3種以上抗生素均耐藥的多重耐藥菌株。耐藥Ab定植會(huì)大大增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡[2-3]。因此，現(xiàn)對ICU使用碳青霉烯的152例重癥肺炎患者進(jìn)行調(diào)查分析，了解其Ab定植情況，并對Ab定植影響因素及導(dǎo)致患者死亡的影響因素進(jìn)行分析，以期為臨床制定針對性的防范措施提供可靠依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2019年7月三六三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科使用碳青霉烯治療重癥肺炎患者152例并對其臨床資料作回顧性分析，男87例，女65例；年齡52～83(67.46±6.83)歲。以Ab定植與否分為Ab定植組(n=56)與無Ab定植組(n=96)，再以預(yù)后情況將Ab定植患者分為死亡亞組(n=27)與存活亞組(n=29)，見表1。本研究經(jīng)三六三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國肺協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的有關(guān)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②建立人工氣道，實(shí)施機(jī)械通氣治療；③均應(yīng)用碳青霉烯至少7 d；④可獲取合格的呼吸道分泌物標(biāo)本。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有Ab定植史；②ICU住院時(shí)間不超過3 d；③臨床資料不完整。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 標(biāo)本采集及分離鑒定：患者應(yīng)用碳青霉烯7 d后，采用咯痰法或經(jīng)人工氣道吸引法采集呼吸道分泌物標(biāo)本。將采集到的合格標(biāo)本置于無菌試管內(nèi)，于35℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h，具體操作依照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)開展[5]。應(yīng)用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)對菌株鑒定，并依據(jù)“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)”對Ab定植進(jìn)行判定[6]。

1.3.2 臨床資料：收集性別、年齡、合并癥情況(如糖尿病、冠心病、腦血管病等)、意識(shí)障礙、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)、血清白蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間、有無碳青霉烯耐藥、是否進(jìn)行針對性治療等資料。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 152例重癥肺炎患者中，Ab定植組患者56例(36.84%)，無Ab定植組患者96例(63.16%)。 2組患者性別、年齡、合并癥情況、APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， Ab定植組中意識(shí)障礙患者比例、機(jī)械通氣時(shí)間>7 d患者比例高于無Ab定植組(P<0.01)，血清白蛋白水平低于無Ab定植組(P<0.01)， 見表1。

2.2 亞組間臨床資料比較 死亡亞組和存活亞組患者性別、年齡、合并癥、意識(shí)障礙、血清白蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 死亡亞組APACHE Ⅱ評分、碳青霉烯耐藥患者比例、不針對性治療患者比例均高于存活亞組(P<0.05)，見表2。

表1 2組重癥肺炎患者臨床資料比較 [例(%)]

2.3 Ab定植的多因素Logistic回歸分析 以有無出現(xiàn)Ab定植為因變量，將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示意識(shí)障礙、機(jī)械通氣時(shí)間>7 d為Ab定植的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)， 見表3。

2.4 Ab定植重癥肺炎患者死亡的多因素Logistic回歸分析 以Ab定植重癥肺炎患者是否死亡為因變量，將表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示APACHE Ⅱ評分高、碳青霉烯耐藥、不針對性治療為Ab定植重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)， 見表4。

3 討 論

目前，Ab已成為繼銅綠假單胞菌之后引起醫(yī)院感染的第二大革蘭陰性桿菌，臨床上分離獲得的Ab通常為耐藥菌。研究表明[7]，ICU患者病情重，以及常進(jìn)行一些侵襲性操作等，更易發(fā)生Ab定植或感染。Ab定植或感染一旦發(fā)生后，不僅會(huì)導(dǎo)致治療難度增加，并可嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，了解Ab定植的危險(xiǎn)因素，并施以針對性的干預(yù)策略，對防控耐藥Ab感染發(fā)生、傳播具有重要意義。

碳青霉烯類抗菌藥物為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的一種，常應(yīng)用于重癥肺炎等重癥感染的治療中[8]。但研究證實(shí)[9]，碳青霉烯類抗菌藥可導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，致使菌群微生態(tài)紊亂，易誘導(dǎo)出耐藥菌，尤其是多重耐藥Ab。本研究通過對ICU重癥肺炎患者Ab定植的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，意識(shí)障礙、機(jī)械通氣時(shí)間>7 d是導(dǎo)致患者Ab定植風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素。意識(shí)障礙患者更易出現(xiàn)Ab定植，陽競等[10]研究亦顯示，意識(shí)障礙患者Ab定植發(fā)生的危險(xiǎn)性是無意識(shí)障礙患者的3～4倍。分析其原因是意識(shí)障礙可致咳嗽、咯痰等生理反射能力減弱甚至喪失，不能將呼吸道分泌物順利排出，則可增加Ab侵襲及定植的幾率[11]，提示對于意識(shí)狀況差的患者應(yīng)及時(shí)對其呼吸道分泌物進(jìn)行清理，并做好口腔、呼吸道等處清潔工作。Ab定植組機(jī)械通氣時(shí)間>7 d比例明顯較未定植組高。且研究表明[12]，機(jī)械通氣時(shí)間每增加1 d，細(xì)菌在呼吸道定植或感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)提高1%。這可能由于機(jī)械通氣時(shí)間過長削弱呼吸道生理防御功能，同時(shí)降低氣道黏膜纖毛的廊清能力，更易于Ab在氣道定植[13]，提示應(yīng)盡量縮減重癥肺炎患者有創(chuàng)通氣時(shí)間，必要時(shí)以無創(chuàng)通氣模式取代有創(chuàng)通氣，以對Ab定植起到預(yù)防作用[14]。

表2 Ab定植組患者死亡、存活亞組臨床資料比較 [例(%)]

表3 影響Ab定植的多因素Logistic回歸分析

表4 Ab定植重癥肺炎患者死亡的多因素Logistic回歸分析

重癥肺炎患者預(yù)后受多方面因素影響。本研究對重癥肺炎患者死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分高、碳青霉烯耐藥、不針對性治療為患者死亡的高危因素。APACHE Ⅱ評分高者較APACHE Ⅱ評分低者更易發(fā)生Ab定植，武莉莉等[15]通過研究顯示，APACHEⅡ評分≥22分是導(dǎo)致Ab感染患者死亡的危險(xiǎn)因素。原因是APACHE Ⅱ評分愈高，提示患者病情愈重，故預(yù)后不良或死亡的風(fēng)險(xiǎn)愈大。碳青霉烯耐藥Ab定植并引起感染后，臨床常由于未合理應(yīng)用抗生素，導(dǎo)致患者治療時(shí)機(jī)被延誤，從而出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重后果[16]。另外，死亡亞組不針對Ab治療比例較存活亞組高，提示應(yīng)對存在Ab定植的重癥肺炎患者合理地進(jìn)行針對性治療，以降低Ab感染發(fā)生率，使患者獲得良好預(yù)后。

綜上所述，ICU重癥肺炎使用碳青霉烯后發(fā)生Ab定植的幾率較高，除與應(yīng)用此抗菌藥物有一定關(guān)系外，意識(shí)障礙、機(jī)械通氣時(shí)間亦為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而碳青霉烯耐藥、高APACHE Ⅱ評分及不針對性治療則會(huì)導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)提高。提示應(yīng)針對上述因素采取相應(yīng)的防控措施，以降低Ab定植發(fā)生率及Ab定植后患者病死率。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

鄭玉君：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；王茜：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；秦克：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；蘇艷：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；任葉蓓、魏丹：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫