徐俊麗，方瑜潔，何蕓，武文彬，楊華，張明麗，惠莉，劉永國(guó)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)目前已在全球范圍內(nèi)暴發(fā)并迅速蔓延，本病具有發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)、病程變化快等特點(diǎn)，因此我國(guó)采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。研究探索治療藥物和積極的防控方案是所有衛(wèi)生防疫人員的任務(wù)和使命。

新型冠狀病毒肺炎的主要臨床癥狀是發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)[2]，此外，在臨床中也有一部分患者以腹瀉為首發(fā)癥狀。新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是一種β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，與蝙蝠SARS樣病毒同源性達(dá)85%以上[2]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[3]，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)不僅在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞(AT2)表達(dá)，同時(shí)在食管上皮細(xì)胞、回腸和結(jié)腸的吸收性腸上皮細(xì)胞中也呈高表達(dá)。不同國(guó)家、不同地區(qū)進(jìn)一步臨床報(bào)道在新冠肺炎患者的糞便或肛門(mén)拭子中可檢測(cè)出SARS-CoV-2[4]，提示消化道可能是新型冠狀病毒侵犯的靶器官之一。新冠肺炎早期消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，以及消化道傳播的防控值得引起各方面的警惕。因此，筆者針對(duì)老年消化系統(tǒng)疾病患者新冠肺炎的防控措施進(jìn)行了總結(jié)，用于臨床醫(yī)生參考，報(bào)道如下。

1 老年消化系統(tǒng)疾病患者新冠肺炎的防范特點(diǎn)

老年患者對(duì)疾病防治知識(shí)的了解渠道少，信息相對(duì)封閉，容易導(dǎo)致認(rèn)識(shí)以及防范的不足。此外防范的主動(dòng)性差，常依賴于他人。同時(shí)大多數(shù)老年消化系統(tǒng)疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，合并多種基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，且臨床表現(xiàn)不典型，常被忽略或掩蓋病情。

2 就醫(yī)過(guò)程的防控

由于疫情嚴(yán)重，西安市第一醫(yī)院開(kāi)設(shè)了“專屬醫(yī)生”網(wǎng)絡(luò)門(mén)診，安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師參加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門(mén)診工作，通過(guò)在線咨詢、視頻問(wèn)診，方便門(mén)診，送藥到家，分流患者；將輕癥和急重癥進(jìn)行初篩，減少赴醫(yī)過(guò)程中的交叉感染；同時(shí)在線科普防控知識(shí)，緩解普通大眾的恐慌情緒。從而提高了服務(wù)能力，解決了患者看病難、咨詢難等問(wèn)題。此外，對(duì)新入院患者及其陪護(hù)人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并填寫(xiě)調(diào)查表，每日進(jìn)行2次的體溫測(cè)量，并進(jìn)行記錄。

3 日常生活的防控

加強(qiáng)手衛(wèi)生，減少手與公共區(qū)域公共物品的接觸，洗手時(shí)遵循七步洗手法，避免用手接觸口鼻眼。衛(wèi)生間注意通風(fēng)，如果有居家隔離的醫(yī)學(xué)觀察對(duì)象或疑似、輕癥患者有條件最好能與家人避免共用廁所。保證每日充足睡眠，注意保暖。選擇合理的鍛煉方式，適度鍛煉，保持健康的生活狀態(tài)，提高抵抗力。住院期間避免患者外出活動(dòng)。病房勤開(kāi)窗，經(jīng)常通風(fēng)，定時(shí)消毒，不隨地吐痰。長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)受限的老年人，應(yīng)進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，定期翻身，預(yù)防深靜脈血栓及褥瘡。

4 營(yíng)養(yǎng)方面的指導(dǎo)[5]

4.1 營(yíng)養(yǎng)方面的評(píng)估：采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表[6]對(duì)所有老年消化道疾病患者進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，通過(guò)患者疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分以及年齡評(píng)分等三個(gè)方面，計(jì)算出總得分，其中總分≥3分，則認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早指定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；總分<3分的患者可以1周后復(fù)查。

4.2 制定營(yíng)養(yǎng)方案 保證每日攝入足夠的能量以及蛋白質(zhì)，推薦能量20～35 kcal·kg-1·d-1(84～147 kJ·kg-1·d-1)，蛋白質(zhì)1.0～1.5 g·kg-1·d-1，至少保持50% 來(lái)自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。建議每天攝入包括大米、面粉、雜糧等谷薯類(lèi)食物250～400 g。每天攝入瘦肉、魚(yú)、蝦、 蛋、大豆等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類(lèi)食物150～200 g。此外，盡量保證每天1個(gè)雞蛋，300 g的奶及奶制品。增加烹調(diào)植物油等必需脂肪酸的攝入，總脂肪供能比達(dá)到膳食總能量的25%～30%。保證充足的新鮮蔬菜和水果以及飲水量。蔬菜每天500 g以上，水果每天200～350 g，應(yīng)盡量洗凈，多選深色蔬果。每天飲水1 500～2 000 ml，多次少量，可以選擇飲白開(kāi)水或淡茶水。飯前飯后可提供菜湯、魚(yú)湯、雞湯等，可能有助于提高抵抗力。

堅(jiān)持分餐和單獨(dú)用餐，進(jìn)行餐具消毒，各人專勺、?？?。此外保證食品安全，堅(jiān)決杜絕食用野生動(dòng)物，少吃辛辣刺激性食物。盡量保證充足睡眠，每天不少于7 h睡眠；保持適量身體活動(dòng)，每天活動(dòng)時(shí)間不少于30 min。適當(dāng)增加日照時(shí)間，避免在人群集中區(qū)域活動(dòng)。

部分重癥患者難以攝入普通飲食，增加攝食頻率有助于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，建議每日攝入3～7次流質(zhì)食物，以容易獲得的蛋、大豆及其制品、奶及其制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食材為主，注意補(bǔ)充足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。病情逐漸緩解的過(guò)程中，可選擇半流質(zhì)狀態(tài)的、易于咀嚼和消化的食物，隨病情好轉(zhuǎn)逐步向普通膳食過(guò)渡。

4.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)方面的教育 規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)治療在各種病因?qū)е碌臓I(yíng)養(yǎng)不良患者均可以有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，并可以改善臨床結(jié)局、減少衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)。面對(duì)新冠肺炎患者的急性炎性反應(yīng)的代謝特點(diǎn)，掌握營(yíng)養(yǎng)干預(yù)適應(yīng)證，進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)治療將有助于降低炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。對(duì)于康復(fù)期及處于隔離期患者進(jìn)行平衡膳食的營(yíng)養(yǎng)教育，指導(dǎo)如何達(dá)到充足能量及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)需要，補(bǔ)充充足的微量營(yíng)養(yǎng)素及礦物質(zhì)。

5 消化內(nèi)鏡的防控[7]

5.1 患者的篩查 所有行急診胃腸鏡檢查的患者需填寫(xiě)準(zhǔn)入初篩調(diào)查表，根據(jù)流行病學(xué)史、近3天胸部CT和發(fā)熱情況，將患者初篩為普通或疑似或確診患者?；颊叩母黝?lèi)物品需一人一換，陪同家屬盡量減少，全程佩戴口罩，行腸鏡檢查患者需佩戴外科口罩。具體診療流程見(jiàn)圖1。

5.2 消化內(nèi)鏡的操作 對(duì)于內(nèi)鏡操作醫(yī)生，根據(jù)患者情況配備相應(yīng)防護(hù)設(shè)施，包括隔離衣、醫(yī)用防護(hù)帽、N95口罩或醫(yī)用外科口罩、手套、鞋套、護(hù)目鏡等。需活檢的組織標(biāo)本需固定區(qū)域存放，檢查結(jié)束后正確脫隔離衣和防護(hù)用品，并進(jìn)行手消毒，內(nèi)鏡檢查的報(bào)告由助手書(shū)寫(xiě)，避免交叉感染。

5.3 消化內(nèi)鏡的洗消 對(duì)于操作檢查間，房間使用紫外線燈照射或空氣消毒機(jī)對(duì)操作間進(jìn)行空氣消毒，每次1 h，至少2次/d，地面采用500～1 000 mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭，每天至少2次。內(nèi)鏡主機(jī)、麻醉機(jī)、操作臺(tái)、診療床等表面使用500～1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次，所有在操作間使用過(guò)的內(nèi)鏡及附件應(yīng)放入雙層黃色垃圾袋轉(zhuǎn)運(yùn)至洗消間消毒處置。此外對(duì)患者的嘔吐物或糞便進(jìn)行消毒處置。

圖1新型冠狀病毒流行期間內(nèi)鏡診療工作流程

6 治療基礎(chǔ)疾病

老年人往往合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，是本次疫情危重癥及死亡病例的高發(fā)群體。因此，需遵從醫(yī)生的醫(yī)囑，根據(jù)基礎(chǔ)病的不同，按時(shí)、規(guī)律、規(guī)范服用藥物，做好相關(guān)疾病的二級(jí)預(yù)防治療。同時(shí)，學(xué)會(huì)評(píng)估自己的病情，監(jiān)測(cè)自己的一般情況，病情變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)，正確地描述病情，不亂投醫(yī)，不諱疾忌醫(yī)。對(duì)于活動(dòng)受限、認(rèn)知缺陷的患者，患者家屬需協(xié)助治療，同時(shí)做好評(píng)估、監(jiān)測(cè)工作。

7 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，筆者從患者就醫(yī)過(guò)程以及日常生活方面進(jìn)行防控。此外對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估，對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)方案。同時(shí)在消化內(nèi)鏡的篩查、操作以及洗消方面加強(qiáng)防控。在此基礎(chǔ)上積極治療患者的原發(fā)疾病。經(jīng)過(guò)一系列防控措施，目前無(wú)1例交叉感染患者，取得了階段性的效果。因此，對(duì)于老年消化系統(tǒng)疾病患者采取一系列防控措施后能有效避免新型冠狀病毒肺炎的發(fā)生。