費 偉，宮 婷，董芹芹

安徽省第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科(合肥 230041)

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是ICU及呼吸內科重癥患者機械通氣常見的并發(fā)癥，占機械通氣相關并發(fā)癥的90%[1]。機械通氣增加了重癥患者的死亡風險，同時導致治療成本上升[2]。及時合理的抗生素使用是VAP治療的基礎。然而過長時間的抗生素治療增加患者經濟支出，也提升耐藥菌出現(xiàn)的風險[3]，可對患者后續(xù)治療造成嚴重影響。如何有效預防、早期診斷及治療是呼吸機使用輔助通氣患者臨床治療中的重點。隨著VAP研究的推進，部分研究者提出，間歇聲門下引流的方法可有效預防VAP的發(fā)生發(fā)展，且可避免持續(xù)聲門下吸引所致的黏膜損傷[4]，在近年VAP的防治中得到了重視。此外，近年研究[5]顯示，對插管氣囊滯留無間隙性引流及沖洗對VAP的預防具有重要意義，且具備較高的操作性。為進一步減少VAP發(fā)生風險，本研究探討了聲門下間歇沖洗聯(lián)合吸引護理對呼吸機相關性肺炎的預防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年3月至2018年5月于安徽省第二人民醫(yī)院ICU住院行機械通氣的患者共85例為研究對象。納入標準：1)年齡18～80歲：2)氣管插管(或切開)行機械通氣時間≥48 h；3)患者家屬對治療及護理措施知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：1)入院前即行插管或行二次插管的患者；2)合并原發(fā)性免疫性疾??；3)入住ICU前即發(fā)生肺部感染的患者；4)合并肺部外傷的患者；5)獲得性免疫缺陷綜合征患者；6)長期接受免疫抑制劑或類固醇治療患者；7)患者基礎狀況極差，近期具有死亡風險。采用隨機數(shù)字分組法，將患者隨機分為試驗組與對照組，其中試驗組43例，對照組42例?；颊吣挲g24～78(61.3±9.5)歲；男51例，女34例。兩組在年齡、性別、基礎疾病、急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluations Ⅱ, APACHE Ⅱ)等基線特征比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 診斷標準

依據(jù)美國胸科學會(american thoracic society, ATS)指南進行VAP診斷[6]。在排除肺出血、肺水腫、肺栓塞及肺不張等疾病后，符合以下標準中的前兩條，附加第3條或第4條即可診斷為VAP：1)機械通氣時間≥48 h;2)機械通氣2 d或脫機后2 d內胸片出現(xiàn)新的表現(xiàn)，或進展為增大的肺部炎癥病變;3)氣道內分泌物培養(yǎng)結果顯示病原菌陽性;4)氣管內分泌物培養(yǎng)結果顯示陰性但至少具備以下1項特征：1)發(fā)熱：體溫>37.5 ℃或超過機械通氣前1 ℃以上；2)出現(xiàn)呼吸道膿性分泌物；3)肺部發(fā)現(xiàn)實變征象，或合并肺部濕啰音；4)白細胞計數(shù)<4×109個/L或>10×109個/L。依據(jù)VAP發(fā)生時間降其分為早發(fā)性VAP(early-onset ventilator-associated pneumonia, E-VAP)與遲發(fā)性VAP(late-onset ventilator-associated pneumonia, L-VAP)；其中E-VAP患者機械通氣時間≤4 d，L-VAP患者機械通氣時間>4 d[6]。

1.3 護理方案

1.3.1 對照組護理 對照組采用普通氣管切開套管，并給予常規(guī)VAP預防管理策略。VAP預防管理策略如下：1)在不存在禁忌癥的情況下將床頭抬高30°～ 45°，預防誤吸；2)采用刷牙與沖刷吸引進行口腔護理，每8 h 1次，保持口腔清潔；3)每個班次進行氣管切開套管氣囊壓力監(jiān)測，保障其在25～30 cmH2O，預防口腔分泌物進入下呼吸道；4)采用密閉式吸痰管按需吸痰，保持呼吸道通暢；5)采用人工鼻進行常規(guī)氣道霧化，并進行定時更換；6)使用一次性呼吸管道，每7 d(或發(fā)現(xiàn)被污染時)進行更滑；7)計劃性喚醒，每天評估患者撤機的可能性；8)加強腸內營養(yǎng)管理，監(jiān)測微管位置，勻速進行營養(yǎng)液輸注。

1.3.2 試驗組護理 試驗組在對照組的護理策略上增加聲門下間隙沖洗聯(lián)合吸引護理，采用洗必泰間歇聲門沖洗，聲門下吸引2 h 1次：1)采用氣囊測壓儀進行氣囊內牙監(jiān)測，保持囊內壓在25～30 mm Hg；2)采用消毒棉簽進行氣管插管側腔沖洗口消毒；3)采用無菌10 mL注射器針筒吸引聲門下與氣囊上空間分泌物；4)更換新的10 mL注射器，抽吸3～5 mL 0.02%洗必泰，從側腔緩慢推進沖洗，并立即回抽，直至肉眼下抽出的清洗液變清晰為止；5)記錄分泌物量及性質，必要時進行分泌物培養(yǎng)。

1.4 研究指標

本研究觀測的指標主要包括：1)聲門下和下呼吸道分泌物的細菌定量培養(yǎng)結果：分泌物采集時間分別為氣管插管(或切開)時以及氣管插管(或切開)后2、5、7、10 d；2)VAP發(fā)生例數(shù)及時間；3)機械通氣維持時間、ICU住院時間；4)患者死亡情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組VAP發(fā)生率及患者死亡率比較

試驗組與對照組VAP發(fā)生率分別為20.9%(9/43)與42.9%(18/42)，試驗組明顯低于對照組(P<0.05)；兩組在E-VAP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但試驗組L-VAP發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。試驗組與對照組病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 VAP發(fā)生率及患者死亡率[n(%)]

2.2 機械通氣情況及ICU住院時間

試驗組機械通氣時間及ICU住院時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組再次插管比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 機械通氣情況及ICU住院時間

2.3 VAP患者病原菌培養(yǎng)結果

27例VAP患者氣囊上留滯物共檢出菌株49株，下呼吸道分泌物共檢出菌株43株。VAP患者病原菌檢出以銅綠假單胞菌較多，其次為肺炎克雷伯氏均與鮑曼不動桿菌。不同位置病原菌分布不利情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 VAP患者病原菌培養(yǎng)結果 [n(%)]

注：*Fisher確切概率

3 討論

機械通氣是搶救危重患者常用的搶救措施，可有效改善自主呼吸功能受損患者呼吸效率，為心腦肺等重要生命器官功能恢復提供基礎。但機械通氣為侵入性操作，可造成呼吸道黏膜損傷與防御能力下降，患者本身基礎情況較差，局部及全身感染風險明顯上升。研究[7]顯示，機械通氣患者VAP發(fā)生率可達到15%，ICU住院患者VAP病死率可達到38%。

研究[8]顯示，VAP的發(fā)生可受多因素影響，包括ICU住院環(huán)境、自身疾病特征、機械通氣模式等。其中，呼吸機氣囊滯留物是導致VAP的重要原因[8]。在吞咽功能正常的情況下，食物與口咽部分泌物不會進入下呼吸道；但當患者行機械通氣時，人工氣道導致呼吸道防御功能破壞，吞咽功能及咳嗽反射受到抑制，加之胃管的置入導致胃、食管反流發(fā)生增加，咽喉部位滯留物及胃腸道反流物中細菌可隨滯留物、反流物沉積在氣囊上方；當氣囊壓力降低，氣囊上方滯留物可隨導管氣囊和氣管壁間隙進入下呼吸道，引發(fā)肺部感染。因此，氣囊上方滯留物的清理可有效減少VAP發(fā)生。近年研究中，臨床及護理逐步肯定了聲門下滯留物吸引及氣囊沖洗對機械通氣患者VAP的預防意義[5]。美國胸腔學會和與加拿大指南均推薦聲門下分泌物引流(subglottic secretion drainage, SSD)作為VAP預防的有效措施。Frost等[9]Meta分析顯示，SSD對早期VAP具有明確的預防效果，可推遲VAP的發(fā)生時間。但目前，臨床對SSD操作方案還未形成統(tǒng)一意見，且持續(xù)的負壓吸引可造成和加重氣管黏膜損傷，增加感染風險。相對于持續(xù)負壓吸引，間歇性的聲門吸引可減少呼吸道黏膜損傷，為其在創(chuàng)傷后提供較為充分的恢復時間。本院ICU護理團隊在常規(guī)護理的基礎上，采用洗必泰進行聲門下間歇沖洗與吸引護理，可有效實現(xiàn)氣囊上方等位置滯留物清理，同時減少持續(xù)負壓吸引導致的呼吸道黏膜損傷，最終減少VAP的發(fā)生風險。本研究顯示，聲門下間歇沖洗聯(lián)合吸引護理有效減少了L-VAP的發(fā)生，并縮短了患者ICU住院時間，但未明顯降低E-VAP的發(fā)生率，可能原因為E-VAP患者進入ICU前即處于肺部感染的高風險狀態(tài)，而聲門沖洗與吸引對其VAP的預防意義不大。聲門下間歇沖洗聯(lián)合吸引護理縮短ICU住院時間的主要原因如下：1)降低了VAP的發(fā)生，縮短了VAP及相關并發(fā)癥的診治時間；2)保護了患者呼吸功能，縮短了功能康復時間，進而達到提前ICU離院標準時間的目的。

本研究也進一步分析了VAP患者病原菌分布特征，結果顯示，病原菌分布以革蘭陰性菌為主，菌種以肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌較多。肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌在本院VAP患者中累計檢出率超過60%，提示臨床應重視對上述病原菌的防治。肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌也是醫(yī)院感染最為常見的類型[10]。肺炎克雷伯菌是常見的產超廣譜β-內酰胺酶 (extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)的腸桿菌科細菌，同時可攜帶喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥基因[11]；同時耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa, CRPAE)近年流行也相對嚴重[12]，導致治療難度增加，提示臨床應加強ICU耐藥菌的監(jiān)測，提升對肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌等耐藥菌的防治，結合藥敏試驗，選擇高效合理的抗生素治療方案，減少耐藥菌的出現(xiàn)。

綜上所述，聲門下間歇沖洗聯(lián)合吸引護理對ICU行機械通氣的患者VAP預防具有較高的應用價值。