石春勤 黃家俏 張小妹（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部 佛山 528500）

ADR為藥品上市后的重要臨床評(píng)價(jià)手段，有意義的ADR（尤其是新的、嚴(yán)重的ADR）監(jiān)測(cè)和分析可為臨床用藥提供有價(jià)值的參考，保證用藥安全。醫(yī)務(wù)人員對(duì)監(jiān)測(cè)工作了解不足，上報(bào)意識(shí)不強(qiáng)，ADR監(jiān)測(cè)工作未能充分發(fā)揮用藥參考的作用。我院ADR工作在2016年前存在上報(bào)數(shù)量及質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、無(wú)病程記錄、醫(yī)務(wù)人員知曉率低等問(wèn)題。本文旨在利用PDCA循環(huán)法[1]，促進(jìn)ADR監(jiān)測(cè)管理工作完善，為拓展藥學(xué)管理工作模式提供參考。

1 資料

根據(jù)我院2015—2018年ADR監(jiān)測(cè)工作記錄數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)我院每年ADR上報(bào)的情況。

2 方法與結(jié)果

2.1 計(jì)劃階段

2.1.1 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：對(duì)2015年我院ADR上報(bào)情況進(jìn)行分析，總結(jié)存在的問(wèn)題：數(shù)量及上報(bào)率不達(dá)標(biāo)（75例，0.27%；市、省標(biāo)準(zhǔn)130例，≥0.5%）。ADR的病程記錄率低，無(wú)法體現(xiàn)不良反應(yīng)真實(shí)性和可追溯性。新的、嚴(yán)重的ADR信息對(duì)臨床更有參考價(jià)值，新、嚴(yán)比例低導(dǎo)致管理者浪費(fèi)大量的精力整理意義不大的一般ADR，為臨床提供有意義參考的ADR很少。④醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR監(jiān)測(cè)知識(shí)的知曉率低。

2.1.2 原因分析：見(jiàn)圖1。

2.1.3 制定方案和目標(biāo)：為促進(jìn)ADR監(jiān)測(cè)工作，藥學(xué)部制定我院ADR監(jiān)測(cè)工作PDCA循環(huán)管理方案，以2015年ADR上報(bào)情況作為對(duì)照組，1年為1個(gè)循環(huán)周期，以2016年、2017年、2018年的ADR上報(bào)情況作為觀察組。力爭(zhēng)在3個(gè)PDCA后，將ADR監(jiān)測(cè)工作數(shù)量、新（嚴(yán)）比例、病程記錄率、醫(yī)務(wù)人員知曉率分別提高到＞130例、50%、95%、95%。

2.2 實(shí)施階段：完善制度，落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制；設(shè)定科室上報(bào)目標(biāo)數(shù)設(shè)立科室ADR聯(lián)絡(luò)員，并形成科室ADR管理制度；加強(qiáng)藥學(xué)管理，執(zhí)行促進(jìn)措施如設(shè)立ADR監(jiān)測(cè)專員負(fù)責(zé)上報(bào)、跟進(jìn)、總結(jié)；利用院內(nèi)講座培訓(xùn)、考試考核進(jìn)行應(yīng)知應(yīng)會(huì)問(wèn)答，提高醫(yī)務(wù)人員AD知曉率；聯(lián)合信息科在醫(yī)、護(hù)工作站等嵌入ADR上報(bào)模塊，簡(jiǎn)化、方便上報(bào)工作。

確定各階段改進(jìn)工作的重點(diǎn)，第一個(gè)PDCA循環(huán)目標(biāo)是提高上報(bào)率，第二個(gè)是提高病程記錄率及醫(yī)務(wù)人員知曉率。為獲得更有意義及價(jià)值的ADR情況，第三個(gè)是提高新嚴(yán)比和季度均衡性。

2.3 檢查與處理階段

2.3.1 檢查指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)各階段ADR上報(bào)數(shù)量、上報(bào)率、病程記錄率、醫(yī)務(wù)人員知曉率和新嚴(yán)比例。采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 檢查結(jié)果：經(jīng)過(guò)3個(gè)周期的PDCA循環(huán)管理，ADR上報(bào)數(shù)量和上報(bào)質(zhì)量得到明顯提升，從對(duì)照組75例、上報(bào)率0.27%增加到觀察組3的198例、上報(bào)率0.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.01，觀察組上報(bào)數(shù)量達(dá)到佛山市藥監(jiān)局的要求、上報(bào)率達(dá)到廣東省績(jī)效考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)≥0.5%的要求。ADR在病程記錄率從對(duì)照組4.00%提升到觀察組3的100.00%（P＜0.01）。ADR知曉率從 10.00%增加到 96.67%（P＜0.01）。ADR上報(bào)新嚴(yán)比從8.00%提高到觀察組3的50.00%（P＜0.05）。季度均衡性由0.477下降到0.048（P＜0.01，數(shù)值越小，表明ADR季度上報(bào)波動(dòng)越小。見(jiàn)表1。

表1 我院2015～2018年ADR上報(bào)情況

2.3.3 處理：藥學(xué)部在每個(gè)PDCA循環(huán)過(guò)程中，定期整理和發(fā)布ADR的監(jiān)測(cè)情況，對(duì)上報(bào)人員集中獎(jiǎng)勵(lì)2次；整理并提供ADR發(fā)生頻率高的藥物、給藥途徑等藥物資訊，對(duì)嚴(yán)重的ADR從藥學(xué)的角度進(jìn)行分析，通過(guò)查閱文獻(xiàn)得出結(jié)論或推斷，反饋給臨床。

3 討論

3.1 加強(qiáng)抗菌藥物使用管理：從表2可知，我院抗菌藥物ADR發(fā)生率最高[2]。Β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生皮膚附件損害較多；喹諾酮類藥物產(chǎn)生亂語(yǔ)、精神行為異常較多，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，規(guī)范抗菌藥物的使用，減少ADR帶來(lái)的損害。

3.2 規(guī)范靜脈用藥：我院2015—2018年發(fā)生的ADR，77.8%由靜脈用引起、嚴(yán)重ADR中61.8%由靜脈用藥[3]引起。靜脈用藥因藥效強(qiáng)、直接注入血管、院內(nèi)使用易監(jiān)測(cè)、使用率高等，ADR發(fā)生率高。建議規(guī)范靜脈用藥，減少輸液，提倡口服給藥，并做好門診隨訪工作，利于口服用藥ADR的監(jiān)測(cè)與管理。

表2 ADR分類情況表

3.3 加強(qiáng)抗腫瘤藥物及降糖藥的監(jiān)護(hù)：由化療藥引起的ADR[4-5]占30.34%，以肝腎損害、骨髓抑制等居多。我院制定了抗腫瘤藥管理制度，明確使用抗腫瘤藥物的要求和預(yù)防應(yīng)對(duì)ADR產(chǎn)生及應(yīng)對(duì)的措施，提倡按照要求進(jìn)行預(yù)處理，化療后及時(shí)檢測(cè)肝腎功能、白細(xì)胞等指標(biāo)，積極應(yīng)對(duì)ADR。降糖藥導(dǎo)致低血糖昏迷的嚴(yán)重ADR亦有，使用降糖藥應(yīng)密切關(guān)注血糖，定期檢查指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)。

3.4 加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)管理工作：ADR的監(jiān)測(cè)有利于臨床用藥安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR監(jiān)測(cè)流程要求的知曉十分重要，各種臨床督導(dǎo)、培訓(xùn)、考試、電話溝通等措施，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR的了解水平，監(jiān)測(cè)ADR成為醫(yī)療工作中的內(nèi)容。醫(yī)院層面的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)ADR的依從性、簡(jiǎn)化上報(bào)流程等有利于ADR工作的更好開展。

綜上所述，PDCA促進(jìn)了我院藥物ADR監(jiān)測(cè)管理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，各種指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。藥品使用的規(guī)范及合理性亦應(yīng)被關(guān)注，加強(qiáng)發(fā)生率較高的抗菌藥物及輔助用藥使用管理，規(guī)范靜脈用藥，以促進(jìn)用藥安全。