潘宏趙 鄭陳平 游偉軍 蔣運恒（徐聞縣人民醫(yī)院骨二科 徐聞 524100）

三踝骨折是指外踝、內(nèi)踝、后踝三個部位均出現(xiàn)骨折，是臨床比較常見的一種踝關節(jié)骨折，近年來發(fā)生率逐年升高[1]。三踝骨折的發(fā)生會直接對踝關節(jié)的完整性、穩(wěn)定性及活動性造成比較嚴重的影響，若不及時有效治療，可能會導致踝關節(jié)永久性損傷。目前針對三踝骨折的治療一般是通過手術切開復位內(nèi)固定，然而僅依靠手術治療，有時效果并不十分理想。本研究中部分患者在實施外科切開復位內(nèi)固定手術的基礎上加以自擬活血消腫湯進行治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年5月—2019年7月本院60例三踝骨折患者臨床資料。納入標準：①符合三踝骨折診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診；②對研究知情，且愿配合研究。排除標準：①嚴重基礎疾病；②有中藥過敏史；③精神障礙，難以溝通；④妊娠、哺乳。按治療方法分為聯(lián)合治療組和對照組，各30例。聯(lián)合治療組男性17例，女性13例；年齡17～52歲，平均年齡（34.21±2.16）歲；受傷到手術時間 3～8 d，平均（4.32±1.35）d；旋后外旋型骨折16例，旋前外旋型骨折14例。對照組男性16例，女性 14 例；年齡 18～51 歲，平均年齡（34.33±2.21）歲；受傷到手術時間為 2～8 d，平均（4.30±1.34）d；旋后外旋型骨折 17例，旋前外旋型骨折13例。兩組一般臨床資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：兩組均實施外科切開復位內(nèi)固定手術，具體操作為：進行硬膜外麻醉后，取平臥位，患肢下放置軟枕并充分對骨折部位進行暴露。在外踝骨折的地方作標準的一個縱行切口，注意避開腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，采用空心釘或者可吸收釘內(nèi)固定；在內(nèi)踝的骨折部位根據(jù)內(nèi)踝尖端作標準的內(nèi)側(cè)弧形切口，采用空心釘或者全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定；外踝和內(nèi)踝固定后，做后踝復位空心釘固定，術中用C臂機透視三踝骨折均達解剖復位，各螺釘位置好，若有韌帶損傷的給予修補或鉚釘重建，確認復位完全后進行術口清洗止血縫合，常規(guī)留置引流包扎，用支具或石膏制動，基礎藥物治療。聯(lián)合治療組在此基礎上加以自擬活血消腫湯進行治療，具體處方為：黃芪30 g，大腹皮15 g，茯苓15 g，土茯苓20 g，川牛膝15 g，桃仁、桂枝、紅花、莪術、三棱、炙甘草、川萆薢各10 g。濕熱加以黃柏、蒼術；寒濕加以羌活、秦艽、淡附片；肝腎虛虧加以菟絲子、續(xù)斷、淫羊藿、杜仲。煎藥至100 mL，溫服，早晚各1次，1個療程為7 d，共治療2個療程。

1.3 觀察指標：①對比兩組骨折愈合時間。②觀察兩組踝關節(jié)活動度及踝、后足功能量表（AOFAS）評分。踝關節(jié)活動度的評定包括背伸、屈曲、內(nèi)翻、外翻、屈伸和內(nèi)外翻。AOFAS評分包括9個項目，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為尚可，小于50分為差。③比較兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料用（±s）表示，行 t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時間對比：聯(lián)合治療組骨折愈合時間為（2.12±0.23）月，對照組骨折愈合時間為（2.75±0.48）月，聯(lián)合治療組骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.483，P=0.000）。

2.2 兩組治療1個月后踝關節(jié)活動度及AOFAS評分比較：治療1個月后，聯(lián)合治療組踝關節(jié)活動度包括背伸、屈曲、內(nèi)翻、外翻、屈伸和內(nèi)外翻及AOFAS評分高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療1個月后踝關節(jié)活動度及AOFAS評分比較（°，±s）

表1 兩組治療1個月后踝關節(jié)活動度及AOFAS評分比較（°，±s）

組別 例數(shù) 背伸 屈曲 內(nèi)翻 外翻 屈伸 內(nèi)外翻AOFAS評分聯(lián)合治療組對照組30 30 tP 40.47±3.23 37.66±4.72 2.691 0.009 41.65±4.78 38.58±4.24 2.632 0.011 33.67±6.19 30.38±4.33 2.386 0.020 28.81±2.34 25.73±2.02 5.457 0.000 82.12±4.39 77.24±5.38 3.849 0.000 62.48±5.22 56.11±5.11 4.776 0.000 95.27±4.58 89.65±4.34 4.878 0.000

2.3 兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況對比：聯(lián)合治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

三踝關節(jié)的外踝、內(nèi)踝及后踝同時發(fā)生不同程度的骨折或者骨裂，屬于臨床上踝關節(jié)骨折最為嚴重的類型。若三踝骨折未能及時、有效予以對癥處理，很容易導致關節(jié)的功能障礙，造成身體上的殘疾，進而對身心健康和生活質(zhì)量造成嚴重的影響[2]。手術切開復位內(nèi)固定是臨床上比較安全可靠常用來治療三踝骨折的處理方式，然而術后比較容易出現(xiàn)水泡、切口感染及皮下血腫等并發(fā)癥，影響關節(jié)功能的恢復。針對以上問題，臨床上采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進行治療，取得了良好的效果。

三踝骨折患者由于長期的牽拉固定導致血運不暢，中醫(yī)學上認為“不通則痛、不愈則傷”。血液的長期瘀積容易導致局部組織腫脹以及加重患肢的疼痛，引起關節(jié)的活動障礙。本研究中聯(lián)合治療組在切開復位內(nèi)固定治療的基礎上加以自擬活血消腫湯進行治療，結(jié)果顯示骨折愈合時間較對照組短，踝關節(jié)活動度、AOFAS評分均高于對照組，且聯(lián)合治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P均＜0.05），研究結(jié)果與孔繁羽[3-4]等研究結(jié)果類似。這是由于活血消腫湯由黃芪、大腹皮、茯苓、土茯苓、川牛膝、桃仁、桂枝、紅花、莪術、三棱、炙甘草、川萆薢等12味藥組成。黃芪益氣、利尿消腫；大腹皮與茯苓祛濕、利水消腫；土茯苓利尿、解毒除濕；川牛膝止痛祛瘀、活血通經(jīng)；紅花與桃仁祛瘀活血、止痛散經(jīng)；桂枝散寒解表、溫通經(jīng)脈；莪術、三棱破血行氣、活血止痛；炙甘草益氣通陽、滋陰養(yǎng)血；川萆薢祛風除痹、去濁利濕。各味方劑配伍得當，在三踝骨折的治療當中起到了活血化瘀、消腫止痛以及祛濕除痹的功效，能夠加速骨痂的生長從而促進骨折的愈合及關節(jié)功能的恢復，并同時促進瘀血的吸收及氣血恢復正常，從而減少并發(fā)癥。

綜上，切開復位內(nèi)固定聯(lián)合自擬活血消腫湯治療三踝骨折療效顯著，可促進骨折愈合、改善骨折后關節(jié)功能，減少術后并發(fā)癥及減輕疼痛感，值得臨床推廣。