鄒明慧（廣東省湛江市徐聞縣人民醫(yī)院普通外科 徐聞 524100）

肝膽管結(jié)石為我國常見膽道疾病，因病情復發(fā)率較高、并發(fā)癥較多，是膽道外科領域的難題[1]。肝膽管結(jié)石可與肝外膽管結(jié)石同時存在，肝膽管結(jié)石出現(xiàn)肝細胞損傷，會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，該病是導致我國良性膽道疾病患者出現(xiàn)死亡的重要危險因素。手術(shù)治療是肝膽管結(jié)石的常見治療方法，但臨床不能單純依賴一種治療方法，需多種方法進行聯(lián)合治療。本次研究采用手術(shù)、膽道鏡、中藥聯(lián)合針灸治療II型肝膽管結(jié)石，觀察臨床療效及預后情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2015年8月—2017年12月II型肝膽管結(jié)石患者120例，納入標準：中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中的診斷及分型標準[2]；依據(jù)B超、MRI等檢查確診；年齡20～80歲；獲得知情同意。排除標準：合并Oddi括約肌狹窄或松弛；臨床資料不完整；對所選治療方法具有禁忌癥。將120例患者依據(jù)治療方法不同分為三組，各40例。A組男性16例，女性24例；平均年齡（48.41±5.61）歲；分型：IIa型 26例、IIb型 10例、IIc型 4例。B組男性 15例，女性 25例；平均年齡（49.02±5.07）歲；分型：IIa型28例、IIb型6例、IIc型6例。C組男性17例，女性23例；平均年齡（48.70±5.66）歲；分型：IIa型 30例、IIb型 5例、IIc型 5例。三組性別、年齡、分型對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：A組采用手術(shù)+膽道鏡技術(shù)治療，依據(jù)病情設計手術(shù)方式，如合并膽囊結(jié)石，則進行膽囊切除，肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法包括膽管切開取石術(shù)、IIb型肝內(nèi)膽管結(jié)石采用肝部分切除術(shù)、合并肝門部膽管狹窄采用肝門部膽管狹窄修復重建術(shù)。在手術(shù)過程中采用膽道鏡檢查，并采用膽道鏡下液電碎石取石、膽道鏡下膽道球囊擴張術(shù)。B組聯(lián)合中藥治療，依據(jù)臨床分型，分為濕熱、氣滯、熱毒型。分別采用清膽利濕湯、清膽行氣湯和清膽瀉火湯，1劑/d，術(shù)后治療4周。C組聯(lián)合針灸治療，取穴為肝俞、日月、膽俞為主穴，太沖、陽陵泉、陰陵泉為輔穴，1次/d，留針30 min，4次/周，共治療4周，和中藥治療同時進行。

1.3 觀察指標：術(shù)后隨訪，隨訪截止時間為2018年12月，觀察1年復發(fā)情況和并發(fā)癥發(fā)生率。臨床療效：依據(jù)黃志強膽管炎癥評價標準[3]，優(yōu)：術(shù)后1年未出現(xiàn)膽管炎癥復發(fā)，生活質(zhì)量提高；良：術(shù)后1年偶爾出現(xiàn)臨床癥狀，對生活工作不存在影響；差：術(shù)后1年經(jīng)常出現(xiàn)臨床癥狀，對生活工作存在不良影響。統(tǒng)計兩組術(shù)后膽道鏡次數(shù)、術(shù)后取凈率，并觀察并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0進行分析，計量結(jié)果采用均數(shù)±標準差表示，多組間對比采用單因素方差分析，事后采用LSD檢驗；計數(shù)結(jié)果采用例數(shù)/率表示，進行卡方檢驗，Bonferroni調(diào)整法校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率：A組、B組和C組的優(yōu)良率分別為75.00%、77.50%和95.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組優(yōu)良率顯著高于其余兩組（PAvsC=0.012；PBvsC=0.023），見表 1。

表1 三組治療的優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 術(shù)后膽道鏡次數(shù)：三組術(shù)后膽道鏡次數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組術(shù)后膽道鏡次數(shù)顯著低于A組和B組（PAvsC=0.000；PBvsC=0.000），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 三組術(shù)后膽道鏡次數(shù)比較（±s）

表2 三組術(shù)后膽道鏡次數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后膽道鏡次數(shù)A組B組C組4 0 4 0 4 0 F P 4.6 7±1.0 1 3.2 4±0.8 7 2.0 1±0.6 7 9 5.5 4 0 0.0 0 0

2.3 術(shù)后指標：三組1年結(jié)石復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），C組術(shù)后取凈率顯著高于A組和B組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組和B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組術(shù)后指標比較[n（%）]

3 討論

肝膽管結(jié)石病的治療原則為“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防止復發(fā)”。中華醫(yī)學會膽道外科學分會將該病分為幾型，II型為彌漫型，指結(jié)石在雙側(cè)肝葉膽管分布，手術(shù)治療的關鍵為取出肝內(nèi)外膽管結(jié)石，確保膽汁引流通暢。國內(nèi)外研究表明，彌漫型肝膽管結(jié)石可采用肝切除術(shù)治療[4-5]。但針對雙側(cè)彌漫性肝膽管結(jié)石，單需進行雙側(cè)病灶的部分肝切除，針對不同病情需進行不同術(shù)式的治療。膽道鏡為膽道外科的重大進展，肝內(nèi)膽管解剖復雜，肝內(nèi)膽管結(jié)石位置隱秘，在肝臟表面難觸及，膽道鏡的使用可直觀觀察肝內(nèi)膽管解剖情況，膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療可提高臨床療效。肝膽管結(jié)石病在中醫(yī)中并無對應名稱，依據(jù)臨床表現(xiàn)可歸為“脅痛”范疇，主要因情志不暢、飲食不節(jié)等導致肝膽疏泄失常、濕熱蘊結(jié)中焦。中藥治療在臨床的運用日益廣泛，其機制為：促進膽管推進機能，可有效促進膽汁排泄。針灸是中醫(yī)治療疾病的重要組成部分，刺激穴位可調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡功能，達到治療疾病的目的。在國內(nèi)學者的研究中，經(jīng)聯(lián)合手術(shù)、膽道鏡、中藥和針灸治療發(fā)現(xiàn)較手術(shù)聯(lián)合膽道鏡、手術(shù)聯(lián)合膽道鏡和中藥治療臨床療效差異無統(tǒng)計學意義，而多種治療方法的膽道鏡次數(shù)具有顯著差異[6]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)C組優(yōu)良率顯著高于其余兩組，C組術(shù)后取凈率顯著高于A組和B組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組和B組，C組術(shù)后膽道鏡次數(shù)顯著低于A組和B組，差異具有統(tǒng)計學意義，研究結(jié)果和上述結(jié)果具有一定的相似之處，臨床療效表明多種治療方法結(jié)合治療的有效性，猜測原因為個體病情的差異及治療方法運用的差異。

綜上所述，采用手術(shù)+膽道鏡+中藥+針灸聯(lián)合治療II型肝膽管結(jié)石較手術(shù)+膽道鏡或聯(lián)合中藥臨床療效顯著改善，減少了術(shù)后膽道鏡次數(shù)，臨床療效肯定，表明多種治療方法的安全性較高。