滕月，亢澤峰，張麗霞，倘孟瑩，宿蕾艷，張莎莎

我國是近視大國，近視患病率從1988年的世界第4位上升到目前第1位，尤以青少年最為突出[1]。因其眼睛發(fā)育尚未完全，一旦發(fā)生近視，隨著生長發(fā)育以及用眼強度的增加，近視的發(fā)展會更加迅速，嚴重影響生活、學習和工作；且高度近視還有發(fā)生致盲性眼底病并發(fā)癥的風險，如視網膜出血、視網膜退行性病變、視網膜脫離、黃斑裂孔等[2]。因此，青少年近視防控至關重要。

近視的影響因素眾多，除遺傳因素外，還涉及到用眼習慣、生活方式等諸多環(huán)境因素。了解并針對近視發(fā)生發(fā)展的危險因素進行干預，近視防控才能有的放矢。本研究擬通過發(fā)布《小學生用眼行為評定問卷》，基于Logistic回歸分析，對小學生近視發(fā)生發(fā)展相關影響因素進行闡釋，為青少年近視防控提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年10月15日—2018年11月15日在中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院門診，采用隨機抽樣問卷調查法，通過“問卷星”發(fā)布《小學生用眼行為評定問卷》，向6～12歲小學生發(fā)放調查問卷。根據回收的問卷情況，將已確診近視的小學生定為近視組，未患近視的小學生為非近視組。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

近視診斷標準[3]：人眼在調節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網膜之前，稱為近視。2018年國家衛(wèi)生部等八部委 （國衛(wèi)辦疾控函[2018]932號）（簡稱：八部委）制定的兒童青少年近視篩查標準[4]：裸眼視力＜5.0且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球徑＜-0.50 D。

近視嚴重程度分級標準[3]：-3.00 D以下為低度近視，-3.25～-6.00 D為中度近視，-6.00 D以上為高度近視。

納入標準：（1） 符合近視診斷標準；（2）6～12歲進行睫狀肌麻痹散瞳驗光的小學生；（3）自愿參加并能按要求完成問卷調查。

排除標準：（1）先天性近視；（2）角膜、眼底病變、白內障等眼科疾??；（3）伴有眼外傷手術史者。

1.3 方法

《小學生用眼行為評定問卷》是在充分調查小學生用眼行為實際情況下編制而成，包括性別、年齡、近視情況等基本信息，以及“父母近視情況”、“用眼習慣”、“電子產品使用情況”、“生活習慣” 等方面內容。通過調查問卷，對6～12歲小學生進行無記名問卷調查，由學生在家長陪同下根據近半年的實際情況如實填寫。

1.4 評判標準

問卷中讀寫時間以間斷累計每天總時長為準；使用電子產品時間以連續(xù)使用時長為準；戶外活動時間以每天平均活動時長為準；讀寫間隙休息是指用眼不超過1 h能夠休息10 min以上；“經?！?指幾乎每天、“偶爾”指有的時候、“從不”指幾乎沒有。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS17.0對問卷的信度、效度進行分析，近視組與非近視組進行均衡性檢驗，計數資料進行卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗，運用Logistic分析小學生近視發(fā)生發(fā)展的影響因素等。

2 結果

對《小學生用眼行為評定問卷》各領域條目的克朗巴赫α 系數進行分析，問卷中“父母近視情況”、“用眼習慣”、“電子產品使用情況”、“生活習慣”各維度條目的克朗巴赫α 系數分別為0.724、0.673、0.763、0.701，總體克朗巴赫α 系數為0.736，認為問卷的總體信度較好。

本問卷條目的結構效度采用因子分析方法，提取采用主成分法，經過平均正交旋轉法，迭代15次而得。KMO檢驗統(tǒng)計量為0.726，表明數據可以進行因子分析。Bartlett’s檢驗的近似值為4380.674，P=0.000，可認為該因子分析模型比較適宜。按特征根值＞1提取其因子，共提取了15個因子，累積方差貢獻率達到60.72%。

2.1 一般情況

回收問卷655份，全部為有效問卷。其中，男生309人（47.18%），女生346人（52.82%）；已經確診為近視有240人（36.64%），體檢視力下降但未確診的88人（13.43%），沒有檢查過的有60人（9.16%），未患近視的小學生267人（40.76%）；已經明確近視的小學生中，86.67%為低度近視，13.33%為中高度近視。本研究將已確診近視的240名小學生定為近視組，未患近視的267名小學生為非近視組。

2.2 基于單因素Logistic回歸的小學生近視發(fā)生發(fā)展影響因素分析

納入分析的變量包括父母近視情況、用眼習慣、生活習慣、電子產品使用情況。首先運用單因素Logistic回歸分析，對以上變量在小學生近視發(fā)生發(fā)展的影響進行探討。

2.2.1遺傳因素以不近視父母為參照，父親低度、中度、高度近視OR值分別為1.81、2.22和1.70（P=0.008、0.000、0.176），說明父親為低度、中度近視是小學生近視的可疑危險因素；母親低度、中度、高度近視OR值分別為1.21、2.00和3.13（P=0.376、0.003、0.005），說明母親為中、高度近視是小學生近視的可疑危險因素（表1）。

表1 父母近視情況與近視關系

2.2.2用眼習慣 用眼習慣與近視的發(fā)生發(fā)展密切相關。所有問卷問題以正確用眼習慣為參照。發(fā)現不良的讀寫姿勢，過長的讀寫時間，不適宜的讀寫環(huán)境以及不合理的休息放松方式危險度較高，是近視發(fā)生的可疑危險因素（表2）。

表2 用眼習慣與近視關系

2.2.3生活習慣所有問卷問題以正確良好飲食習慣為參照，以“經?！薄芭紶枴薄皬牟弧睘檫x項，發(fā)現經常吃肉食、甜食、很少吃蔬菜水果、很少參加體育鍛煉者近視危險度增高，是近視發(fā)生的可疑危險因素（表3）。

表3 生活習慣與近視關系

2.2.4使用電子產品擁有自己專屬的電子設備，以及使用視頻設備后自覺視力下降，也是近視發(fā)生的危險因素（表4）。

2.2.5戶外活動周末平均每天戶外活動＞2h是近視發(fā)生發(fā)展的保護因素，χ2值為3.85，（OR=0.11，P=0.049）。

2.3 基于多因素Logistic回歸的小學生近視發(fā)生發(fā)展影響因素分析

將所有因素納入多因素Logistic回歸分析，其中高年級、女性、母親近視＞-3.00 D、每天讀寫總時間＞8 h、讀寫間隙偶爾休息、使用視頻設備后自覺視力有下降、課間偶爾或從不到室外遠眺、經常吃肉食等因素對近視發(fā)生的影響有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），是近視發(fā)生發(fā)展的危險因素（表5）。

表4 使用電子產品情況與近視關系

3 討論

3.1 小學生近視發(fā)病率高

問卷調查顯示，有22.60%的小學生未進行過近視相關檢查，可能有一定比例的小學生已經發(fā)生近視但未被發(fā)現，另外，有13.33%已經達到中高度近視。小學生真實近視情況不可小覷。一些學生未來由于眼軸異常增長發(fā)生致盲性并發(fā)癥的風險將大大增加，嚴重威脅視覺健康[5-7]。兒童青少年處在視覺發(fā)育的重要階段，0～3歲是視覺發(fā)育的關鍵期，0～12歲則為敏感期，該階段針對危險因素進行近視防控將有助于減少高度近視及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低致盲風險[8]。

因此，近視防控要建立“早篩查、早建檔、早診斷、早干預”的眼健康保障體系，同時，必須進行科學干預。針對3～12歲青少年發(fā)生近視的風險程度進行管理。真性近視者，每3個月進行全面眼科及視光學檢查、干預治療；假性近視及具有家族遺傳史者，每年進行視光學篩查及給予健康指導；正常人群，每年進行體檢篩查。

3.2 近視發(fā)生發(fā)展影響因素眾多

父母的屈光狀態(tài)對子女有一定影響，有家族史的學生要更加關注其視覺發(fā)育狀況，近視有可能會較早出現或發(fā)展更快。有研究發(fā)現[9]學生近視組與非近視組一級親屬近視患病率分別為29.69%、21.73%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。父母任何一方近視都是青少年發(fā)生近視的可疑危險因素，此患病風險人為方式難以改變，只能通過行為控制推遲近視發(fā)生時間，將屈光度控制在較低程度。

用眼距離過近和（或）用眼時間過長是發(fā)生近視的危險因素，近距離用眼不局限于閱讀，學習、生活中的視距偏短也應歸于近距離用眼范疇[10]。長時間近距離用眼會增加眼的調節(jié)和輻輳運動，使屈光度產生變化，且眼內肌和眼外肌的機械作用長期作用于鞏膜，球壁鞏膜組織逐漸被拉長，形成近視[11]。

相對于圖書而言，使用電子產品對屈光度的影響更大。李娜等[8]研究發(fā)現，兒童在使用圖書、電腦或手機30 min后，電腦、手機組屈光度加深程度高于圖書組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本調查結果顯示，學生擁有手機或iPad及使用后自覺視力下降等是近視發(fā)生的危險因素。過度使用視頻終端，會出現一系列視疲勞癥狀，長此以往，可能發(fā)展成為近視[12]，視頻終端移動迅速、搖擺不定，需動用更多調節(jié)和輻輳運動才能看清，會產生“肌性視疲勞”；屏幕上目標大小不同，顏色各異，需要眼球不斷地進行快速調節(jié)，產生“調節(jié)性視疲勞”；持續(xù)近距離使用，以及視頻終端的炫光、閃爍、點狀光塵現象，容易誘發(fā)視疲勞。

表5 小學生近視發(fā)生發(fā)展影響因素的多因素Logistic回歸分析

讀寫光線不適宜是近視發(fā)生的危險因素。光照影響多巴胺的釋放水平，多巴胺對于眼正視化有重要作用，視網膜多巴胺水平的抑制，會促使形覺剝奪性近視進展[13]，明亮光照射會提高多巴胺釋放水平，從而抑制近視發(fā)展。研究顯示[14]，適當提高學生教室自然光照亮度可以延緩近視度數和眼軸的進展，使兒童近視發(fā)生率顯著降低。但不同波長的光在眼內聚焦會產生不同離焦信息，人工光照時間過長，可能誘發(fā)眼軸代償性的增長[15]。

除此之外，飲食習慣與近視密切相關，喜吃肉食、甜食、很少吃蔬菜水果是罹患近視的危險因素。有研究發(fā)現[16]，維生素B1是糖代謝必不可少的物質，食用過多的糖需要消耗更多的維生素B1，而維生素B1又參與了視覺發(fā)育過程。同時，近視與偏食、挑食、精細飲食、油膩以及不喜硬食都有關系。

參加戶外活動是近視發(fā)生發(fā)展的保護性因素。He等[17]研究顯示，小學生每天額外戶外活動40 min，3年累積近視發(fā)生率較無戶外活動者低約9.00%。戶外活動預防近視的原理可能是，陽光能使視網膜上利于控制眼軸增長的多巴胺等神經遞質增加；戶外光線充足，瞳孔縮小，由于景深作用，視網膜成像質量高；戶外活動中，物體距離遠，使用更少的調節(jié)，且在視網膜上形成更多近視性離焦，抑制近視進展；紫外線能誘導產生一系列阻斷鞏膜重塑的生物化學物質，從而抑制眼軸發(fā)展[18]。且有研究表明，日光中的藍光能對抑制近視起到積極作用[19]。

3.3 多方聯動科學防控

近視防控工作中存在很多困難和挑戰(zhàn)，要樹立“政府主導、多方聯動、全程防控、科學干預、中醫(yī)參與、分級管理”的理念。

政府、醫(yī)院、學校、社會都有義不容辭的責任與擔當，各方應形成合力。政府在近視防控中起到主導、統(tǒng)籌作用，應逐漸完善配套制度，對各方工作予以支持和投入，并對成果進行考核。醫(yī)院要建立近視防控管理體系，積極宣講眼健康知識，建立眼健康檔案，制定個體化防控方案。學校應配合減輕課業(yè)負擔，鼓勵戶外活動，改善教室照明，減少使用投影儀。父母要學習相關知識，杜絕兒童青少年在視覺發(fā)育階段使用視頻終端，在家庭教育的初始階段養(yǎng)成良好的讀寫習慣。

本研究為青少年近視防控提供了一些線索和思路，近視的諸多危險因素往往通過父母、老師、醫(yī)生及學生的努力可以得到有效防控，在光學矯正或藥物干預的同時配合行為控制在近視防控具有重大意義。