孫安鳳

（南京市高淳人民醫(yī)院 南京 211300）

一、國際醫(yī)改經(jīng)驗

醫(yī)改之所以成為“世界難題”，是他的可及性（公平、服務(wù)利用）、成本（效率，費用控制）與質(zhì)量（產(chǎn)出，患者滿意度）三者之間的關(guān)系很難和諧一致。我們對三種不同醫(yī)療模式的國家做統(tǒng)計分析，有公費醫(yī)療國家如：英國、瑞典、西班牙等預(yù)期壽命明顯較高；政府/ 社會醫(yī)療保險國家，如：法國、德國、加拿大等，預(yù)期壽命也較高；而私人商業(yè)保險模式的美國，預(yù)期壽命與醫(yī)療支出明顯成反比，可見市場化醫(yī)療存在很大弊端。截止2013 年，美國仍有13.4%的人口沒有醫(yī)療保險(主要是65 歲以下的既不符合窮人醫(yī)療報銷標準，也沒有雇主提供商業(yè)醫(yī)療保險的人)，依然面對著滿意程度較低的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。自1935 年起，美國歷史上為實現(xiàn)政府全民醫(yī)療保險進行了多次改革的嘗試，包括2010 年通過的“奧巴馬醫(yī)改”，現(xiàn)已被總統(tǒng)特朗普叫停，標志美國醫(yī)改以失敗告終。

二、中國醫(yī)改歷程

1950 年8 月第一屆全國衛(wèi)生工作會議召開，確定“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團結(jié)中西醫(yī)”的衛(wèi)生工作方針，中國內(nèi)地逐步建立起由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的福利性醫(yī)療保障體制，并實施到1978 年。[1]但衛(wèi)生資源分配不平衡的問題十分突出。自此，我國踏上一條了探索中國特色社會主義國家“醫(yī)改”之路。將我國自1950 年8 月起，“醫(yī)改”之路所經(jīng)歷的幾個比較重要的歷史轉(zhuǎn)折時刻匯總對比如下。

1985 年，衛(wèi)生部等相關(guān)部門在總結(jié)之前30 多年的醫(yī)療衛(wèi)生工作中發(fā)現(xiàn)，在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得發(fā)展的同時，也嚴重存在“衛(wèi)生資源分配不平衡”的問題，于是在1985 年4 月25 日《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》中調(diào)整方案，強調(diào)：放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子。但經(jīng)過一段時間的評估驗證，發(fā)現(xiàn)依然存在問題，如：衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢。1992 年，鄧小平南巡講話后，衛(wèi)生部發(fā)表《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，指出鼓勵采購部門和企業(yè)投資、單位自籌、個人集資、銀行貸款、社團募捐、級聯(lián)基金等多種形式，多渠道籌集社會資金用于衛(wèi)生建設(shè)，從此醫(yī)改之路走向市場化。但醫(yī)院得到發(fā)展的同時，“看病難，看病貴”的矛盾日益突出。2002 年10 月《國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》一文中，明確“堅持農(nóng)村為重點，人人享有初級衛(wèi)生保健”，加強農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)迫在眉睫。2003 年，SARS 的爆發(fā)，為我們敲響了警鐘，更驗證了“醫(yī)改”重心逐步向農(nóng)村傾斜的正確性。2004 年國務(wù)院的《國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》證實了“市場化醫(yī)改”的失敗，明確新的醫(yī)改方向：構(gòu)筑一個惠及“全民”的醫(yī)療保障平臺，全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作開始實施[2]。后續(xù)，2008 年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（征求意見稿）在網(wǎng)絡(luò)進行全民投票；2009 年1 月，新醫(yī)改方案獲原則通過，逐步落實實施。2016年11 月，《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》（2016）[3]，再次修正醫(yī)改方向，建立“三醫(yī)”聯(lián)動，建立健全公立醫(yī)院運行新機制，將我國“醫(yī)改”之路引向更高、更廣、更長遠的未來。

三、我院改革若干重大措施

我院自1936 年10 月建院，經(jīng)歷了戰(zhàn)爭期間的動蕩，新中國成立后近30 年，得到了穩(wěn)定的發(fā)展。

1980 年，實行了黨政分工，恢復(fù)了黨支部領(lǐng)導下的院長負責制；實行經(jīng)濟責任制。1983 年，醫(yī)院落實對獎金進行考核分配；實行醫(yī)院承包責任制、內(nèi)部承包制，開展院科二級考核。1990 年后，醫(yī)院開展一系列改革舉措：藥劑整頓，衛(wèi)技人員建檔，試點責任制護理，院內(nèi)集資購置進口醫(yī)療設(shè)備等。

21 世紀初期，醫(yī)院新病房大樓建成，同步引進醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng)）、高端醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革正式啟動，如：邀請香港大學特聘博士來院講學；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實行整體幫扶；聘請多家三級醫(yī)院知名專家定期來院坐診指導；與意大利都靈S.G.BOSCO 醫(yī)院結(jié)為友好醫(yī)院；成為南京醫(yī)科大學教學醫(yī)院等。

2005 年，醫(yī)院ISO9001 質(zhì)量管理體系通過英國BSI 公司的認證。隨后，醫(yī)院被命名為“惠民醫(yī)院”，對低保病人執(zhí)行“五免五減半三優(yōu)惠”的政策；落實“藥房托管”；啟動醫(yī)生工作站、實施電子病歷。

2009 年起，哈佛大學BWH 附院一行5 人，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所CHQIS 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測小組成員、北大教授王錫寧教授等人，世界銀行和英國國際發(fā)展部有關(guān)專家等人，先后來我院就“醫(yī)院管理、大病救助、醫(yī)療救助”相關(guān)主題進行調(diào)研。2010 年，醫(yī)院被確定為農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)診治技術(shù)優(yōu)化研究試點醫(yī)院，開通南京市醫(yī)保接口程序，南京醫(yī)保的參保人員可直接報銷，門診可使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。

2014 年，執(zhí)行公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革方案，實行藥品零差率銷售（即按照實際購進價銷售）。啟動新農(nóng)合按床日付費及按單病種付費。隨后，醫(yī)院實施“城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革”；全市57 家醫(yī)院同步實施藥品零差率銷售和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整；與多家醫(yī)院簽約成為“醫(yī)療聯(lián)合體”。

四、我院發(fā)展成果

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)改工作的不斷深入，我院（公立醫(yī)院）發(fā)展取得了喜人的成績。按每五年采集一次數(shù)據(jù)，對比近40 年來醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀如下：從1947 年 ～2015 年，病床數(shù)從21 張上升至1100 張；工作量都呈逐年遞增趨勢，尤其是2005 年新醫(yī)改方案實施之后，增長速度明顯加快；搶救成功率逐年遞增，2015 年已達97.3%；病死率逐年遞減，2015 年已低至0.1%。醫(yī)院門診人次、住院人次及手術(shù)人次均逐年遞增，在2005 年后，增速明顯加快，由下圖清晰可見。

五、醫(yī)改正當時

2014 年4 月，醫(yī)院為落實公立醫(yī)院改革精神，成立公立醫(yī)院改革領(lǐng)導小組；實行藥品實施零差率銷售；取消大型設(shè)備價格上浮15%的規(guī)定；嚴格限定大生化的價格；取消特需病房床位費和高級專家診療中心專家門診（會診）診察費兩項特需醫(yī)療服務(wù)收費；不再區(qū)分病房等級；取消降溫取暖費；設(shè)立方便門診通道；完成新農(nóng)合、醫(yī)保住院支付方式改革：對新農(nóng)合病人實施住院按病種付費和住院按床日付費；對醫(yī)保病人實施按住院均次“定額包干”結(jié)算和重大病人按實結(jié)算。

然而，對醫(yī)院醫(yī)療支出、每門診人次收費、出院者平均醫(yī)藥費用進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)均呈逐年上升趨勢，上升趨勢由上圖清晰可見。如何解決“看病貴、看病難”的問題，依然是深化醫(yī)改的重點。將“十三五”醫(yī)改規(guī)劃要求落實到點點滴滴的醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)工作中是我們這代醫(yī)務(wù)人員刻不容緩的任務(wù)，任重而道遠。